Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Поддиафрагмальные абсцессы чаще встречаются после ранений желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок. Диагноз устанавливают на основании рентгенологических и ультразвуковых исследований (УЗИ), которые дополняют клиническую картину. Отмечается высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, движения ее при дыхании ограничены [Шапошников Ю. Г., 1984]. Все абсцессы требуют хирургического лечения.

Причинами эвентрации могут быть: нагноение операционной раны, сильный кашель, преждевременная эвакуация, некачественное зашивание раны брюшной стенки, истощение пострадавшего. Признаком эвентрации является промокание повязки. Раненого нужно осмотреть в перевязочной и при констатации выпадения внутренностей взять в операционную; вмешательство выполняют под общим обезболиванием. Выпавшие петли тонкой кишки вправляют в брюшную полость. Края раны живота стягивают матрацными или узловыми швами на резиновых пробках, проводя нити через все слои брюшной стенки. На живот накладывают широкую круговую повязку из простыни, полотенца или широкого марлевого бинта.

Острая спаечная непроходимость возникает, как правило, на 3-й-5-е сутки. Клиническая картина проявляется схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой, вздутием, прекращением отхождения газов, изменением формы живота. При рентгенологическом исследовании выявляется вздутие петель кишечника и появление уровней жидкости (чаши Клойбера).

Сначала проводится консервативная терапия: промывание желудка, очистительные и сифонные клизмы, паранефральная новокаиновая блокада, согревающий компресс на живот. Назначается стимуляция перистальтики. Выполняется сакроспинальная, а еще лучше перидуральная блокада. Если эти процедуры не приводят к эффекту, приступают крелапаротомии. Ее цель: разделить спайки и сращения, устранить препятствие, затрудняющее эвакуации кишечного содержимого. Операцию завершают дренированием тонкой кишки назогастроинтерстициальным зондом по Миллеру – Эботу [Костюк Г. А., 1998].

К энтеростомии по Житнюку прибегают при длительном парезе кишечника с резким вздутием живота, после безуспешных попыток восстановить перистальтику кишечника. В этом случае целесообразно в просвет кишки от подвздошной области ретроградно ввести длинную эластичную резиновую трубку с множеством отверстий.

При разлитом перитоните через несколько отверстий в брюшной стенке верхнего и нижнего этажей в полость брюшины вводят трубки, через которые осуществляется орошение брюшной полости (перитонеальный диализ, фракционное промывание) антибиотиками и антисептиками.

Для профилактики пневмонии раненый должен находиться в постели с приподнятым головным концом кровати, систематически заниматься дыхательной гимнастикой. Ему проводится вибрационный массаж, ингаляция с муколитиками, назначаются антибиотики и анальгетики.

Эвакуировать раненых в живот после операции можно на 10–12-е сутки. Эвакуация вертолетом или самолетом осуществляется на 4–5-й день.

В госпиталь довольно часто могут доставляться раненые в живот и таз, не получившие квалифицированной помощи, нуждающиеся в неотложных операциях и требующие одновременного выполнения комплекса противошоковых мер.

Организация работы должна предусматривать развертывание в приемно-сортировочном отделении перевязочной для осмотра раненых с подозрением на послеоперационные осложнения.

В отделении для раненых в живот должна быть «чистая» операционная на два стола для раненых в живот, не получивших помощи на предыдущем этапе, и «гнойная» – на один операционный стол для операций по поводу развившихся инфекционных осложнений.

Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждениями мочеполовых органов осуществляется с участием уролога.

Достаточно эффективным методом лечения раненых в живот, осложненных перитонитом, на этапе специализированной помощи является применение оксигенобаротерапии (ГБО). Показания к применению гипербарической оксигенации у раненых в живот в реактивной стадии перитонита являются относительными. И этот метод может быть исключен из комплексной терапии.

Ранения живота с токсической стадией перитонита нуждаются в таком лечении. Его рекомендовано начинать со вторых суток послеоперационного периода.

Назначение ГБО при лечении перитонита огнестрельного происхождения преследует следующие цели: 1) устранение или уменьшение гипоксии; 2) восстановление жизнедеятельности травмированных тканей; 3) улучшение регенерации в области кишечного шва; 4) создание условий для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта; 5) повышение иммунореактивности организма; 6) восстановление и поддержание жизнеспособности кишечной стенки; 7) бактериоскопическое и бактерицидное воздействие на возбудителей инфекции и повышение эффективности антибиотикотерапии [Миннуллин И. П., 1991].

В госпиталях глубокого тыла продолжают лечиться лица, перенесшие ранения в живот, с большими вентральными грыжами, хронической спаечной кишечной непроходимостью и образовавшимися кишечными свищами.