Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Так происходит заживление раны первичным натяжением. Наличие значительного расстояния между стенками раны и развитие инфекции ведет к заживлению через образование грануляций (вторичное заживление).

Процессы заживления гнойных ран происходят в результате сложной реакции организма на травму и внедрение гноеродных микроорганизмов. В этом процессе можно выделить три этапа:

1. Рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний.

2. Развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся с результате гибели их.

3. Образование рубца из грануляционной ткани.

Планомерное развитие этапов заживления раны определяют сложные морфологические, физико-биохимические процессы, которые не имеют принципиальных отличий при заживлении чистой или гнойной раны.

Разделение процессов заживления гнойной раны на этапы в значительной мере условно, так как наблюдающиеся в ране процессы не строго следуют один за другим, а развиваются параллельно. Так, одновременно с процессами рассасывания мертвых тканей идет образование грануляционной ткани, выполнение ею полости раны. Параллельно с заполнением раны грануляциями формируется рубцовая ткань.

Общее состояние организма определяется нормальной функцией его органов и систем, а также возрастом больного. У здоровых людей процессы заживления гнойных ран идут быстрее, чем у страдающих каким-либо заболеванием, нарушающим те или иные физиологические функции. Процесс старения организма приводит к анатомо-физиологическим изменениям в нем, которые ухудшают условия для развития процессов регенерации.

Микробное загрязнение ран

Инфекция (в том числе раневая) – динамический процесс, включающий инвазии патогенных микробов в организм и реакцию тканей на внедрившиеся микроорганизмы и их токсины.

Загрязнение чистой раны патогенными, способными к размножению бактериями и токсическими веществами называют бактериальным загрязнением. Появление заметных признаков реакции организма на внедрение микроорганизмов означает переход загрязнения в явную бактериальную или токсическую инфекцию. Этот процесс зависит от ряда факторов, связанных с состоянием защитных реакций макроорганизма, с одной стороны, и количеством и вирулентностью внедрившихся в рану возбудителей инфекции – с другой.

Под термином «раневая инфекция» подразумевается развитие инфекционного процесса в ране за счет патогенных микроорганизмов, попавших в чистую рану.

Абсолютно асептических ран почти не бывает. Условно асептическими считают раны, нанесенные при чистых операциях в заведомо стерильных условиях; в таких ранах микробы присутствуют в очень небольшом количестве и, как правило, заживают первичным натяжением.

Все раны иного характера обязательно содержат микроорганизмы с момента своего возникновения. Первичное микробное загрязнение наступает в момент ранения, вторичное – в процессе лечения, т. е. вследствие госпитального инфицирования. Однако само по себе присутствие микробов в ране еще не делает развитие инфекции в ране обязательным.

Под термином «бактериально загрязненная рана» следует понимать такое состояние, когда в рану попали микроорганизмы, но развитие их не наблюдается, нет признаков инфекционного процесса в ране. С появлением в ране клинических признаков развития инфекции, она считается инфицированной. Клинические симптомы воспаления в ране являются основным показателем, позволяющим врачу разграничить микробное загрязнение раны и инфекцию.

Сравнительный анализ микрофлоры «свежих» травматических ран при поступлении больных и развитии гнойных осложнений позволил установить, что возбудители гнойной инфекции отличаются от «уличной» микрофлоры по видовому составу, признакам, патогенности, чувствительности к антибиотикам. На основании этих данных сделан вывод о том, что возбудителем гнойной инфекции травматических ран является не «уличная» микрофлора, попавшая в рану при бактериальном загрязнении, а госпитальная микрофлора, которая проникает в рану в случае несоблюдения правил асептики и антисептики при хирургической обработке раны или при последующих перевязках [Колкер И. И. и др., 1978].

При бактериологическом исследовании микрофлоры гнойных посттравматических ран отмечено, что по качественному составу микрофлора их очень сходна с таковой у больных с гнойными заболеваниями. При первичных исследованиях гнойных посттравматических ран выявлено, что наряду с высоким процентом выделения стафилококков и стрептококков более чем у 60 % больных из ран выделялись различные грамотрицательные возбудители (почти у 30 % – синегнойная палочка). В 50 % наблюдений раневая микрофлора была представлена в виде ассоциаций, среди которых преобладали ассоциации стафилококков с различными грамотрицательными представителями. Среди монокультур превалировали стафилококки, хотя грамотрицательные микробы выделялись более чем в 20 % случаев [Колкер И. И. и др., 1984].