Реабилитация после инфаркта миокарда

Санаторное лечение является важным этапом реабилитации больных хронической ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом. Комплексное воздействие отдыха санаторного режима, климатических факторов, лечебной физкультуры позволяет получить выраженный положительный интегральный эффект. Важным критерием перевода в санаторий является уровень активности больного, достигнутый в стационаре. Противопоказаниями для перевода на санаторное лечение являются: недостаточность кровообращения, сердечная астма, наклонность к гипертоническим кризам, значительные нарушения сердечного ритма, полная поперечная блокада сердца. Вместе с тем наличие у больных таких осложняющих состояние сопутствующих заболеваний, как гипертоническая болезнь без частых кризов, компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет, деформирующий спондилез, недостаточность кровообращения I—II степени, единичные экстрасистолы, не является препятствием для направления в пригородный санаторий. Проведение реабилитации в условиях кардиологического санатория следует разделить на два этапа. Первый из них – пригородный санаторий, второй – предусматривает направление на санаторно-курортное лечение. Направление на санаторно-курортное лечение становится реальным в более поздние сроки. Больным, не имеющим указанных противопоказаний, назначается щадящий или щадяще-тренирующий режимы, а затем, после освоения, – тренирующий режим. Методика лечебной физкультуры здесь сходна с поликлиническим этапом реабилитации, при повышенной физической работоспособности комплексным воздействием разнообразных физических упражнений и естественных факторов внешней среды. На курорте больные, как правило, получают терапию, включающую в себя общий санаторный режим, активный двигательный режим, газовые или минеральные ванны, дневной сон на открытом воздухе, а также сосудорасширяющие и коронаролитические препараты. Возникающие приступы стенокардии напряжения купируются приемом нитроглицерина или валидола. Хотя лечение больных на данном этапе носит комплексный характер, однако, например, медикаментозная терапия здесь имеет более выраженную профилактическую направленность, нормализация обменных процессов в миокарде, поддержание основных функций сердечно-сосудистой системы, водно-солевого обмена и т. д. Необходимо подчеркнуть, что программа реабилитации направлена не только на восстановление физических сил больных, но и на стабилизацию их эмоциональной сферы. Мероприятия по реабилитации должны избавить больных от чувства страха, повышенной мнительности и сделать их менее зависимыми от приема лекарственных препаратов. Пребывание на курорте, где применяются физические упражнения с их выраженным положительным психотерапевтическим влиянием, является оптимальным для решения не только физического, но и психологического аспекта реабилитационной программы. Поскольку с концом этой фазы реабилитации совпадает период временной нетрудоспособности, третий этап реабилитации – постконвалеоценция – приобретает важное значение и в социальном аспекте. Однако проблему активного двигательного режима больных постинфарктным кардиосклерозом на санаторно-курортном этапе реабилитации ни в коей мере нельзя считать решенной. Это относится к теоретическим, методическим и организационным аспектам проблемы. Так, абсолютное большинство исследователей применяли лишь лечебную гимнастику, подменяя ею комплексный двигательный режим, хотя это объяснимо и оправдано лишь на стационарном этапе реабилитации, но совершенно не отвечает задачам санаторно-курортного этапа. Впервые разработаны принципы методики применения негимнастических форм лечебной физкультуры, а также изучен вопрос об адекватном увеличении интенсивности и объема физических нагрузок, возможности использования силовых, скоростно-силовых и изометрических элементов тренировки и т. д. Полученные данные позволяют с новых позиций подойти к оценке комплекса двигательных компонентов режима больных постинфарктным кардиосклерозом. Можно с уверенностью говорить, что надежный эффект будет получен лишь при органическом сочетании разнообразных форм лечебной физкультуры – гимнастических и негимнастических. Подобное интегрированное построение активного двигательного режима больных на санаторно-курортном этапе реабилитации соответствует современным принципам и тенденциям развития лечебной физкультуры. Этот режим включает в себя несколько форм лечебной физкультуры. Утренняя гигиеническая гимнастика, оказывая тонизирующее действие, является весьма важной формой, так как позволяет организму больных легче перестроиться от ночного отдыха к активной дневной деятельности. Методика утренней гигиенической гимнастики предусматривает использование небольшого количества упражнений, охватывающих основные мышечные группы. Нецелесообразно включение в комплексы упражнений, сложных в координационном отношении. Большое внимание должно уделяться эмоциональному фактору – это относится к общему стилю проведения гимнастики, поведению методиста, использованию упражнений, оказывающих положительное влияние на эмоциональную сферу. Велика роль музыкального сопровождения, оказывающего благоприятное воздействие на психоэмоциональную сферу больных и являющегося фактором, облегчающим выполнение упражнений на четкой ритмической основе. В зависимости от самочувствия, состояния и функционального уровня больные занимаются утренней гигиенической гимнастикой по методике с разной физической нагрузкой. Наиболее распространенным является групповой метод проведения утренней гимнастики. Примерный список упражнений лечебной гимнастики. При невозможности организовать гигиеническую гимнастику по дифференцированной методике для ряда больных она может быть заменена утренними прогулками с самостоятельным выполнением физических упражнений. Лечебная гимнастика является основной формой лечебной физкультуры, ее частная методика базируется на закономерностях и принципах общей методики. Предусматривается использование физических упражнений, оказывающих общее воздействие на организм занимающихся, на фоне которого включаются специальные упражнения, в большей степени способствующие нормализации нарушенных функций сердечно-сосудистой системы. Результаты сравнительного изучения влияния стандартных физических нагрузок различного характера на основные системы организма больных позволяют рекомендовать для применения в лечебной гимнастике упражнения в изометрическом режиме малой интенсивности и значительной продолжительности, упражнения на выносливость, а также в произвольном расслаблении мышц. Показано, что упражнения силового характера могут включаться в процедуру лечебной гимнастики лишь после адаптации больных к физическим нагрузкам и достижения ими определенного уровня тренированности. Если упражнения дыхательные и для мелких мышц способствуют снижению нагрузки и облегчают деятельность сердечно-сосудистой системы, то упражнения скоростно-силовые, оказывая тренирующее воздействие, предъявляют повышенные требования к системе кровообращения. Поэтому важно не только увеличение общего объема специальных упражнений в процедурах лечебной гимнастики на протяжении курса лечения, но и изменение их соотношений. По мере повышения тренированности больных уменьшается объем специальных упражнений первой группы и возрастает объем упражнений второй группы. В начале курса лечения большая часть упражнений проводится без снарядов или с гимнастической палкой; начиная с середины курса, используются упражнения с набивными мячами и гантелями небольшого веса, а также на снарядах. Учитывая нарушения ритма и темпа движений, а также функции равновесия, что имеет место при постинфарктном кардиосклерозе, в методике обязательны упражнения на координацию движений, в равновесии. Хорошим упражнением на координацию является жонглирование различными предметами. Обязательным компонентом лечебной гимнастики является игра, малоподвижная или подвижная, в зависимости от функционального состояния больных. Определенный положительный эффект дают игры на внимание, во второй половине курса лучше проводить игры с элементами соревнования. Все упражнения проделываются ритмично, с большой амплитудой движения, в медленном и среднем темпе. Количество повторений отдельных упражнений 6—10 раз. Их выполнение возможно в положении сидя, стоя, в движении и определяется общим объемом нагрузки. Процедура лечебной гимнастики проводится малогрупповым (4—6 человек) или групповым (7—12 человек) методами. Это позволяет создать необходимые условия для занятий, установить хороший контакт между занимающимися и методистом и, главное, осуществлять тщательный контроль за выполнением упражнений и переносимостью их каждым больным. Самостоятельные занятия физическими упражнениями по заданию во время пребывания больных на курорте позволяют рационализировать двигательный режим, вносить в режим дня дополнительные элементы активности. Это способствует более быстрому приобретению больными необходимых моторных навыков и, в свою очередь, облегчает решение общих и частных задач уже на занятиях лечебной гимнастикой, когда их проводит методист. Отдельно следует остановиться на роли дозированных прогулок в системе двигательного режима больных. Доступность, физиологичность делают их важным компонентом регламентированного режима движений. Доказано, что как в норме, так и в патологии циклическая мышечная работа вызывает благоприятные, быстро компенсирующиеся сдвиги фаз сердечного цикла – как систолы, так и диастолы. Показано, что наиболее адекватными являются прогулки по ровной местности на протяжении 4—5 км в темпе 85 шагов в минуту. Увеличение темпа ходьбы, как и укорочение дистанции, приводит к менее благоприятным сдвигам. Вместе с тем ведущее значение приобретает уровень функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в соответствии с которым вносится поправка в схему назначения, прогулок и терренкура. Терренкур способствует выработке и совершенствованию такого важного качества, как выносливость, которая позволяет более широко применять значительные по объему и интенсивности физические нагрузки в других формах лечебной физкультуры. Ниже приводится ориентировочная схема назначения терренкура на месячный цикл санаторно-курортного лечения. Но сведение регламентации двигательного режима больных постинфарктным кардиосклерозом только к использованию терренкура ни в коей мере не может быть оправданным. Мы располагаем сравнительными данными о том, что терренкур приносит значительно меньший эффект, чем комплексное применение различных форм лечебной физической культуры.