Роботы наступают. Развитие технологий и будущее без работы

Поскольку в рамках системы единых тарифов все пациенты платят одну и ту же цену, ее внедрение в США неизбежно приведет к изменению соотношения расходов пациентов частных клиник и тех, кто является участником государственных страховых программ (Medicaid для малообеспеченных и Medicare для людей старше 65 лет). Установка единого тарифа приведет к значительному росту цен на услуги в рамках государственных программ, что повлечет увеличение налогового бремени. Пациенты — клиенты частных страховых компаний и в особенности те, кто не застрахован, в большинстве случаев получат выгоду от снижения цен, поскольку им больше не придется субсидировать государственные программы. Именно это произошло в Мэриленде[42].

Мне кажется, для получения немедленной экономии вместо назначения единой цены было бы куда проще установить потолок от имени единого плательщика. Например, допустим, что будет установлен потолок в размере тарифа Medicare плюс 50 %. В одном из примеров в статье Брилла говорится об анализе крови, который, по расценкам Medicare, стоит $14. Его стоимость можно было бы и повысить — вплоть до $21. Но при этом она бы никогда не поднялась до $200. Страховые компании с прочными позициями на рынке могли бы, как и раньше, договариваться о более выгодной для себя цене в рамках установленного потолка. Реализация этой стратегии позволила бы исключить самые серьезные злоупотребления и одновременно с этим обеспечила бы достаточную выручку поставщикам при условии, что лимиты будут относительно высокими. В отчете, опубликованном Американской ассоциацией больниц в 2010 г., утверждается, что платежи в рамках Medicare покрыли «90 % из каждого доллара, потраченного больницами на лечение пациентов — клиентов Medicare в 2009 г.»{234}. Если уж организация, которая занимается лоббированием интересов отрасли, заявляет, что Medicare покрывает 90 % больничных расходов, то для компенсации недостающих 10 % путем перераспределения бремени расходов будет достаточно установить потолок на уровне, немного превышающим текущие тарифы в рамках Medicare[43]. Кроме того, реализовать систему лимитов с единым плательщиком очень легко, так как в ее основе будут лежать опубликованные тарифы Medicare.

Одним из наиболее перспективных подходов к сдерживанию медицинских расходов, получающих все большую поддержку в текущих обстоятельствах, является переход от модели оплаты за конкретные услуги к системе «ответственного оказания медицинской помощи», в которой врачи и больницы получают фиксированную плату за обеспечение здоровья пациентов. Среди основных преимуществ этого подхода — переориентация системы поощрений в сторону стимулирования инноваций: новые технологии перестанут быть простым оправданием повышения платы — они превратятся в инструмент сокращения издержек и повышения эффективности оказываемой помощи. Однако такой разворот будет невозможен без переноса определенной доли финансового риска, связанного с оказанием помощи пациентам, со страховщиков (или правительства) на больницы, врачей и прочих поставщиков. Последние, разумеется, вряд ли легко согласятся принять на себя повышенный риск. Другими словами, чтобы обеспечить успешный переход к системе ответственного оказания медицинской помощи, нам по-прежнему нужно решить проблему неравенства сил на рынке, которая часто проявляется в отношениях между страховщиками и поставщиками.

Я думаю, что для обуздания неуклонно растущих расходов на здравоохранение в США необходимо будет реализовать одну из двух описанных мною общих стратегий. Нам придется перейти к системе с единым плательщиком, в которой правительство, одна крупная частная фирма или несколько таких фирм будут занимать более сильные позиции на рынке медицинского страхования, чем сейчас; альтернативный путь — мы должны будем призвать органы регулирования осуществлять прямой контроль над тарифами для выплат поставщикам. Ключом к решению проблемы в каждом из этих двух сценариев может стать активная работа по внедрению принципов ответственного оказания медицинской помощи. Оба подхода — в разных комбинациях — успешно применяются в других развитых странах. Итог — по-настоящему «свободный рынок», т. е. подход, при котором государство полностью выводится за рамки системы, а пациенты ведут себя как потребители в супермаркетах или салонах сотовой связи, никогда не будет работать. Как более 50 лет назад говорил Кеннет Эрроу, в здравоохранении все просто по-другому.