Рождение Клиники

их детализированное протоколирование, связь с возможным объяснением -являются очень древней традицией медицинского опыта; организация клиники все же не соотносится с открытием индивидуального случая в медицине. Начиная с Возрождения, количества сборников описанных случаев достаточно, чтобы это доказать; с другой стороны, столь же широко была признана и необходимость обучения с помощью самой практики. Посещение больниц начинающими врачами было известным делом, и случалось, что некоторые из них завершали свое образование при больнице, где они жили и практиковали под руководством врача1. В этих условиях какой новизной и каким значением должны были обладать эти учреждения, которыми XVIII век и особенно его последние годы столь дорожили? В чем эта протоклиника могла отличаться одновременно и от стихийной практики, составлявшей единое целое с медициной и от той клиники, что организуется позднее в более сложное и соподчиненное образование, где связываются форма опыта, метод анализа и тип обучения? Можно ли наметить специфическую структуру, которая была бы свойственна, без сомнения, медицинскому опыту, современницей которого она бы была?

1. Эта протоклиника есть нечто большее, нежели последовательное и коллективное изучение случая; она должна объединить и сделать чувствительным организованное тело нозологии.

___________________

1 Такова была ситуация во Франции, например, в Hopital General; па протяжении всего XVIII века ученик хирурга жил при Сальпетриер, следовал за хирургом во время его визитов и сам осуществлял некоторые простые лечебные процедуры.

99

Клиника, таким образом, не становится ни открытой для всех, какой может быть ежедневная практика врача, ни специализированной, какой она станет в XIX веке. Она не является ни замкнутой областью того, что избрано для изучения, ни статистическим полем, открытым всему, что должно быть определено. Она снова закрывается в дидактической тотальности идеального опыта. Она не должна демонстрировать случаи, их драматические моменты, индивидуальные особенности, но проявлять в исчерпывающем обзоре весь круг болезней. Клиника в Эдинбурге стала на долгое время моделью жанра; она была организована таким образом, что в ней собирались "случаи, которые казались наиболее подходящими для обучения"1. До того как стать встречей больного и врача, истины, требующей раскрытия, и невежества, клиника должна конституционально образовывать полностью структурированное нозологическое поле.

2. Специфичен ее способ распределения в больнице. Она не является его прямым выражением, так как принцип выбора устанавливает между протоклиникой и способом распределения избирательное ограничение. Этот выбор не просто количествен, хотя оптимальное число коек не должно по Тиссо превышать тридцати2, он не только качественен, хотя касается предпочтения того или иного высоко поучительного случая. Отбирая, клиника искажает самой своей природой способ проявления болезни и ее связь с больным; в больнице имеют дело с индивидами, являющимися безличными носителями той или иной болезни; роль больничного врача заключается в том, чтобы открыть болезнь в больном, и эта интернальность болезни де

_________________

1 Aikin, Observations sur les hopilaiw (Paris, 1777), p. 94--95.

2 Tissot. Memoir pour la construction d'un hopital clinique, in Essai sur les etudes medicales (Lausanne, 1785).

100

лает ее всегда скрытой в больном, спрятанной в нем как криптограмма. В клинике, наоборот, озабочены болезнью, носитель которой безразличен: то, что представлено -- это болезнь сама по себе, в присущем ей теле, принадлежащем не больному, но истине; это "разнообразные болезни, обслуживающие текст"1:

больной -- это лишь то, посредством чего текст, иногда сложный и туманный, дан для чтения. В больнице больной -- только субъект своей болезни, то есть речь идет о случае. В клинике, где речь идет лишь о примере, больной -- случай своей болезни, транзиторный объект, которым она овладевает.

3. Клиника не представляет собой инструмента для открытия еще не известной истины. Это некий способ расположить уже добытую истину и представить ее так, чтобы она систематически раскрывалась. Клиника -- это вид нозологического театра, ученик которого в начале действия не знает разгадки. Тиссо предписывает заставлять ее долго искать. Он советует поручать каждого клинического больного двум студентам, и именно они будут обследовать его "с тактом, мягкостью, и добротой, удивительной для этих несчастных обездоленных"2. Они начнут с расспросов о месте его рождения, о царящих там правилах, о его ремесле, его предшествующих болезнях, о том, как началась его последняя болезнь, о принятых снадобьях. Они проведут исследование его жизненных функций (дыхания, пульса, температуры), его природных функций (жажды, аппетита, выделений) и его животных функций (чувствительности, способностей, сна, боли). Они должны также "пропальпировать ему низ живота, чтобы установить состояние его внутренних органов"3. Но что они ищут, какой герменевтический

_______________