Рождение Клиники

как он предполагал, легочным воспалением, осложненным печеночной лихорадкой, показалось, что он слышит звук, выходящий прямо из груди с небольшой поверхности площадью приблизительно с квадратный дюйм. Может быть, это было эффектом легочного поражения, чем-то вроде отверстия в легком. Он обнаруживает этот феномен у 20 чахоточных больных. Затем он отличает его от довольно близкого феномена у больных плевритом: звук кажется также выходящим из груди, но он более высок, чем в норме, кажется серебристым и дрожащим'. Таким образом, Лаеннек рассматривает "пекторилокию", как единственный знак, достоверно патогномоничный легочной чахотке, а "эгофонию"-- как знак плеврального выпота. Видно, что в клинико-анатомическом опыте знак обладает структурой, полностью отличной от той, что ему приписывал всего несколькими годами ранее клинический метод. В восприятии Циммермана или Пинеля знак был настолько более красноречив и настолько же более достоверен, насколько большее место он занимал в проявлениях болезни: так лихорадка была большим симптомом и, следовательно, знаком более достоверным и более близким к сути, с помощью которого можно было опознать эту серию болезней, справедливо носящих название "лихорадки". Для Лаеннека значение знака не имеет более связи с симптоматологическим объемом; его маргинальный, ограниченный, почти не воспринимаемый характер помогает ему пересекать в качестве уловки видимое тело болезни (составленное из многочисленных и неясных элементов) и достигать в нем облика природы. Самим фактом он отличается от статистической структуры, которой он обладал в чистом клиническом восприятии:

для того, чтобы он мог создать достоверность, знак должен составлять часть сходящейся серии, и это есть случайная кон

____________

1 Laennec, Trade de l'auscultation mediate (Paris, 1819), t.I.

242

фигурация совокупности, придающая истинность. Теперь знак высказывается один, и то, что он произносит, -- неоспоримо:

кашель, хроническая лихорадка, истощение, выделение мокроты, кровохаркание делают чахотку все более и более вероятной, но, в конце концов, никогда совершенно достоверной;

пекторилокия одна-единственная описывает ее без ошибки. Наконец, клинический знак отсылал к самой болезни; клинико-анатомический знак -- к поражению; и если некоторые повреждения ткани едины для многих болезней, знак, делающий их очевидными, не может ничего сказать о природе расстройства: можно констатировать гепатизацию легкого, но знак, который на это указывает, не скажет ничего о том, вследствие какой болезни она появляется'. Знак, таким образом, может лишь отсылать к актуальности поражения, но никогда -- к патологической сущности.

Итак, знаковое восприятие эпистемологически различно в мире клиники, существующем в своей первичной форме и в том, что модифицирован анатомическим методом. Это различие заметно вплоть до способа, которым измеряли пульс до и после Биша. Для Менюре пульс -- есть знак, потому что он является симптомом, т.е. в той мере, в какой он есть естественное проявление болезни, и в какой он по полному праву связан со своей сущностью. Так пульс "полный, сильный, перемежающийся" -- означает полнокровие, силу пульсации, эмболию в сосудистой системе, позволяет предвидеть сильное кровоизлияние. Пульс "занимает по законам устройства организма наиболее важную, наиболее объемную из его функций; благодаря своим характеристикам, удачно постигнутым и развитым, он открывает всю внутренность человека"; благодаря ему "врач постигает науку Высшего

______________

1 А.-Р. Chomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817), p. 522--523.

243

Существа"1. Различая основные, грудные и желудочные пульсации, Борде не меняет форму восприятия пульса. Речь всегда идет о том, чтобы считывать некоторое патологическое состояние в течение его эволюции и предвидеть его развитие с наилучшей вероятностью. Так, грудной пульс, простои и вялый, полный и расслабленный, удары равного наполнения, но неравномерные, образуют нечто вроде сдвоенной волны, с "легкостью, слабостью и мягкой силой колебания, которая не позволяет спутать этот вид пульса ни с каким другим"2. Это знак очищения в области груди. Корвизар, напротив, исследуя пульс своего больного, рассматривает его не как симптом недуга, который он изучает, но как знак повреждения. Пульс более не имеет значения выражения в своих качествах слабости или полноты, но клинико-анатомический опыт позволил установить таблицу двузначных соответствий между скоростью пульсации и каждым типом повреждения:

пульс сильный, жесткий, возбужденный, частый -- при активных аневризмах без осложнений; вялый, медленный, регулярный, легко заглушающийся -- при простых пассивных аневризмах; регулярный, с различной силой наполнения, неровный -- при постоянном сужении; перемежающийся, с нерегулярными интервалами -- при преходящем сужении;