Рождение клиники

Первые касались самого существа болезни и ее связи с патологическими феноменами. Когда констатируется серозный выпот, дегенерация печени, очаги в легком - есть ли это сам плеврит, цирроз, туберкулез, которые наблюдаются как таковые вплоть до их патологического основания? Есть ли поражение истинная и трехмерная форма болезни, сущность которой должна быть образом пространственной природы, или же ее нужно скорее расположить по ту сторону - ближайших причин, или по эту - как непосредственно первое видимое проявление остававшегося бы скрытым процесса? Ясно, но задним числом, какой ответ предписывает логика анатомо-клинического восприятия. Для тех же, кто практиковал это восприятие в истории медицины первый раз, дела обстояли не столь очевидно. М.-А. Пети, обосновавший свою концепцию кишечно-брыжеечной лихорадки на патолого-анатомических наблюдениях, считает, что в кишечных расстройствах, сопровождающихся некоторыми лихорадками, называемыми адинамическими или атаксическими, нет открытия ни самой сущности болезни, ни ее непреходящей истины. Речь идет лишь о ее "местоположении", и это географическое уточнение менее важно для медицинского знания, чем "общая совокупность симптомов, которая разделяет одни симптомы от других, делая возможным опознание их истинного характера": здесь терапия заблуждается, когда она направлена на кишечные расстройства, вместо того, чтобы следовать указаниям симптоматологии, требующей тонизирующих препаратов[406]. "Местоположение" есть лишь пространственное прикрепление болезни, совсем другие болезненные проявления означают ее сущность. Последняя сохраняет важное предварительное условие, образующее связь между причинами и симптомами, вытесняя таким образом поражение в область случайного. Тканевое или анатомическое повреждение отмечает только точку столкновения с болезнью, зону, откуда она начинает свое завоевательное предприятие: "Между гепатизацией легкого и вызывающими его причинами происходит кое-что, что ускользает от нас. То же самое касается всех нарушений, которые встречаются при вскрытии тела: далекие от того, чтобы быть основной причиной всех наблюдаемых феноменов, они сами есть результат особого расстройства в интимном действии. Итак, это решающее действие ускользает от всех наших средств исследования"[407]. По мере того как патологическая анатомия лучше устанавливает местоположение, кажется, что болезнь глубже погружается в скрытость недоступных процессов.

Есть другая группа вопросов: все ли болезни имеют свой патологический коррелят? Является ли возможность определить их местоположение общим принципом патологии, или она имеет отношение лишь к весьма специфической группе болезненных феноменов? И в этом случае можно ли начать изучение болезни с классификации нозографических типов (органические -неорганические расстройства) до погружения в область патологической анатомии? Биша оставляет место для болезней без повреждений, но он трактует их лишь с помощью недомолвок: "Исключите некоторые виды лихорадок и нервных недугов - и все или почти все относится к области этой науки" (патологической анатомии)[408]. Вступив в дискуссию, Лаеннек допускает деление болезней на "два больших класса: те, что сопровождаются очевидным поражением в одном или нескольких органах, описывавшиеся на протяжении многих лет под названием органических заболеваний; и те, что не оставляют ни в каких частях тела постоянных нарушений, которым можно было бы приписать их первопричину, обычно называемые нервными"[409]. В эпоху, когда Лаеннек излагает этот текст (1812), он не принял еще окончательно ничьей стороны по поводу лихорадок, он еще близок локализационистам, с которыми вскоре разойдется. Байль в это же время различает органическое, не нервное, но витальное и противопоставляет органическим повреждениям, телесным порокам (например, опухолям) витальные нарушения, расстройства "витальных свойств и функций" (боль, жар, учащение пульса). Те и другие могут пересекаться, как, например, при туберкулезе[410]. Именно эту классификацию воспроизведет вскоре Крювелье в несколько более сложном виде: органические расстройства, простые и механические (переломы), нервно-органические и вторично-витальные (геморрагии), недуги, первично витальные, дублированные органическими расстройствами, либо глубокими (хронические воспаления), либо поверхностными (острое воспаление) и, наконец, витальные болезни без всяких повреждений (неврозы и лихорадки)[411].