Руководство для врачей неотложной помощи

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется резким изменением течения стабильной стенокардии: приступы стенокардии становятся очень частыми, более продолжительными, интенсивными и упорными; появляются ночные приступы стенокардии. Нитроглицерин купирует боль лишь на короткое время, причем если ранее достаточно было 1–2 таблеток в сутки, то теперь больному не хватает 30–40 и более. На ЭКГ могут появиться изменения сегмента ST и зубца Т, нарушения ритма. К приступам стенокардии могут присоединиться приступы удушья. Такая клиническая картина может сохраняться несколько недель (иногда месяцев) и закончиться возвращением к стабильному течению. Однако в ряде случаев возникает инфаркт миокарда (ориентировочно в 7 %) или происходит внезапная смерть.

При коронарографическом исследовании обнаруживают поражение не менее двух коронарных артерий.

Требуется дифференциальная диагностика инфаркта миокарда, протекающего в форме резкого учащения и усиления приступов стенокардии. Правильной диагностике помогает повторное, динамичное исследование ЭКГ.

Прогрессирующую форму стенокардии следует отличать от тяжелого течения стабильной стенокардии IV функционального класса. Здесь помогает тщательный анализ анамнестических данных, отражающих развитие ИБС у дайного больного.

Спонтанная (особая) форма стенокардии. Профессор Принцметал с соавторами впервые описал эту форму стенокардии в 1959 г. Она встречается у 5 % больных ИБС. Боли возникают спонтанно ночью или под утро, продолжаются от 5-15 до 30 мин. У половины больных сочетаются с нарушениями ритма и проводимости (чаще наблюдаются трепетание предсердий, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, изредка — фибрилляция желудочков). Приступы нередко сопровождаются бледностью, профузным потом, повышением АД, сердцебиением, иногда — обмороком. Нитроглицерин эффективен не всегда.

На ЭКГ, снятой на пике приступа, регистрируется подъем сегмента ST, отражающий трансмуральную ишемию миокарда. В отличие от острой фазы инфаркта миокарда эти изменения ЭКГ сохраняются недолго — через 5-10 мин (редко — позже) сегмент ST возвращается к изоэлектрическому уровню. В раде случаев наблюдается преходящая депрессия сегмента ST. Диагностике существенно помогает суточное мониторирование ЭКГ с записью на магнитную пленку.

Прогноз течения спонтанной стенокардии более серьезный, чем стабильной. Полагают, что в 1/3 случаев стенокардия Принцметала предшествует развитию инфаркта миокарда, нередки случаи внезапной смерти. Спонтанная стенокардия может встречаться как изолированный синдром; при этом клиника стенокардии напряжения отсутствует, физические нагрузки больной переносит хорошо. Считают, что в патогенезе таких случаев главную роль играют ангиоспастические реакции, обусловленные повышенной реактивностью по отношению к сосудосуживающим (а иногда и сосудорасширяющим) стимулам. Однако чаще имеет место сочетание спонтанной стенокардии со стенокардией напряжения. Спонтанную стенокардию нужно дифференцировать с инфарктом миокарда (см. выше), со стенокардией IV функционального класса (см. выше), с остеохондрозом (см. выше), а также с грыжей пищевого отверстия диафрагмы. Для последней весьма характерны загрудинные боли, возникающие в горизонтальном положении больного, ночью. Эти боли не имеют характерной для стенокардии иррадиации, не купируются нитроглицерином, но исчезают при переходе из горизонтального положения в вертикальное; для них также типично сочетание с дисфагическими симптомами (отрыжка, срыгивание, изжога). Эффект оказывает прием церукала.

Постинфарктная стенокардия. Сюда относят случаи возобновления приступов стенокардии (главным образом стенокардии покоя) в течение первого месяца после инфаркта миокарда (чаще через 10 дней или на 3-4-й неделе от начала заболевания).

Отмечено неблагоприятное прогностическое значение постинфарктной стенокардии в отношении развития сердечной недостаточности и повторного инфаркта миокарда. По данным профессора В. Г. Попова, острая сердечная недостаточность развивается у 65,7 %, а рецидив инфаркта миокарда — у 24,9 % больных.

Постинфарктную стенокардию следует дифференцировать с рецидивом инфаркта миокарда. Эта задача не всегда оказывается легко разрешимой.

При рецидиве инфаркта миокарда изменения ЭКГ могут быть следующими:

1) появление признаков свежего некроза на фоне изменений, обусловленных предшествующим инфарктом миокарда;

2) появление свежих изменений в комбинации с исчезновением ранее имевшихся признаков инфаркта миокарда;

3) ложноположительная динамика ЭКГ;

4) нарушения ритма и проводимости без указаний на свежий некроз миокарда.

Правильный диагноз возможен нередко только благодаря тщательному анализу серии повторно снятых ЭКГ