Руководство для врачей неотложной помощи

Факторы риска развития отека легких: массовый трансмуральный повторный ИМ, гипертоническая болезнь (с сохранением гипертензии в острейшем периоде), увеличение двойного произведения более 140∙(ЧСС∙СД/100), протодиастолический ритм галопа, олигурия, уширение зубца Р (более 0,1 с) и увеличение индекса Макруза (-р/сегм. PQ) более 1,6. До 30 % случаев данного осложнения развиваются в первые 6 часов заболевания, от 7 до 12 часов — до 12 %, от 13 до 24 часов — до 12 %.

Факторы риска развития разрыва миокарда: женский пол (соотношение Ж: М = 3:1), первый инфаркт (трансмуральный), гипертоническая болезнь (сохранение высокого АД на ранней стадии ИМ), упорный, рецидивирующий болевой синдром, очень высокий подъем ST — выше изолинии (8-10 мм). На первые 6 часов падает до 14 % случаев разрыва, от 7 до 12 часов — до /%, от 13 до 24 часов — до 7 %.

Факторы риска возникновения АВ-блокады: нарушения ритма, блокада проводящей системы, кратковременные потери сознания, увеличение интервала QT более 30 % от должного, синдром слабости синусового узла с приступами асистолии, появление бифасцикулярных блокад ножек пучка Гиса, передозировка некоторых препаратов (сердечные гликозиды, ноокаинамид, дизопирамид, этмозин, лидокаин, пропранолол, верапамил, препараты калия). В первые 6 часов развивается до 40 % случаев полных АВ-блокад, от 7 до 12 часов — до 10 %, от 13 до 24 часов — до 9 %.

Лечение инфаркта миокарда (догоспитальный этап). В задачи врача неотложной помощи входят:

1) купирование болевого синдрома;

2) мероприятия, направленные на ограничение зоны некроза;

3) предупреждение и лечение жизнеугрожающих осложнений;

4) транспортировка больного в отделение кардиореанимации ближайшей больницы (рис. 2, б).

Рекомендации по обеспечению адекватного обезболивания см. в разделе «Стенокардия».

С целью ограничения стрессорных и ишемических повреждений миокарда применяют: нитроглицерин под язык (по 1 табл. каждые 15 мин при СД не ниже 100 мм рт. ст.) или внутривенно (со скоростью 0,25-0,65 мгк/мин) капельно под контролем АД; антигипоксанты (пироцетам однократно в дозе 150 мг/кг внутривенно капельно или оксибутират натрия в дозе 50 мг/кг); при гиперкинетическом синдроме (синусовая тахикардия, повышение АД) вводится обзидан в дозе 20 мг под язык (или внутривенно капельно в дозе 0,1 мг/кг на 50—100 мл 0,9 % физиологического раствора натрия хлорида под контролем ЧСС и АД). В острейшей стадии ИМ (до появления зубца Q на ЭКГ) при отсутствии противопоказаний показана системная тромболитическая терапия.

Применение тромболитической терапии целесообразно при ангинозном приступе продолжительностью более 30 мин, сопровождающимся подъемом (или снижением) сегмента ST в двух или более отведениях ЭКГ не позже, чем через 4 часа от начала приступа.

Противопоказания:

1) геморрагический инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев, либо другое органическое заболевание головного мозга (гемангиомы, опухоли и др.);

2) высокая артериальная гипертензия, особенно у лиц пожилого возраста (старше 65 лет);

3) внутренние кровотечения, геморрагические диатезы.

Другие противопоказания считаются относительными.

В настоящее время применяют следующие тромболитические средства: стрептокиназа (авелизин), целиаза, стреподеказа, урокиназа и другие препараты первого поколения, тканевой активатор плазминогена и комплекс плазминоген-стрептокиназа (второе поколение). Стрептокиназу (авелизин, целиазу) вводят внутривенно капельно в дозе 15 млн ед. в течение 1 ч, стрептодеказу в дозе 3 млн ME внутривенно струйно, тканевой активатор плазминогена в дозе 100 мг внутривенно капельно в течение 3 ч.

Осложнения системной тромболитической терапии:

1) геморрагии, особенно опасны кровоизлияния в мозг (встречаются в 0,5–1 % случаев);

2) реперфузионный синдром (в частности, реперфузионные аритмии, в том числе фибрилляция желудочков);

3) ретромбоз и реинфаркт (на 2-3-й неделе).

Профилактика осложнений тромболитической терапии:

1) следует избегать пункций и катетеризации крупных сосудов, при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки назначают антацидную терапию;

2) для профилактики реперфузионных аритмий используют антиаритмические препараты (лидокаин, орнид и др.).