Руководство по анестезиологии

При ущемленной грыже выбор метода анестезии зависит от вида грыжи (паховая, пупочная, бедренная), характера ущемления (каловое, эластическое), давности заболевания и наличия признаков перитонита, а также от характера предполагаемого оперативного вмешательства и сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев операцию можно проводить под местной инфильтрационной анестезией до момента обнажения и вскрытия грыжевого мешка. При необходимости операция может быть продолжена под местной анестезией в сочетании с анальгетиками, седативными и наркотическими средствами. Если же развился перитонит, то операцию целесообразно выполнять под эндотрахеальной общей анестезией. Следует помнить, что при эластическом ущемлении содержимого грыжевого мешка сохраняется опасность самопроизвольного вправления некротически измененного участка петли тонкой кишки или сальника в свободную брюшную полость и ее инфицирования. В связи с этим нецелесообразно начинать общую анестезию с использования средств, обладающих способностью снижать тонус скелетной мускулатуры, расслаблять грыжевое кольцо (фторотан, кетамин с диазепамом, миорелаксанты). Как отмечено выше, операцию следует начать под местной анестезией, а после вскрытия и ревизии грыжевого мешка выбрать метод анестезии в зависимости от характера и объема оперативного вмешательства.

Оперативные вмешательства по поводу прободной язвы, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, перитонита целесообразно выполнять под общей анестезией с интубацией трахеи, миорелаксацией и ИВЛ. При острой хирургической патологии брюшной полости операции, как правило, сопровождаются широкой ревизией, требующей хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки, травматичностью и рефлексогенностью в связи с манипуляциями в области важнейших нервных сплетений. Общая анестезия при этом должна обеспечить достаточную антиноцицептивную защиту, создать условия для оперативного доступа, обеспечить надлежащий газообмен, коррекцию гиповолемии и нарушенного метаболизма.

Ближайший послеоперационный период. Объем интенсивной терапии зависит от тяжести заболевания, стадии патологического процесса и степени выраженности патофизиологических расстройств. Несмотря на различия в патогенезе хирургических заболеваний, основные направления интенсивной терапии остаются общими и включают следующие мероприятия:

1. Обеспечение декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Необходимость этого обусловлена тем важным обстоятельством, что с устранением патологического процесса оперативным путем не исчезают признаки динамической непроходимости кишечника, а следовательно, не улучшаются условия микроциркуляции в кишечной стенке. В связи с этим во время операции или в ближайшем периоде после нее необходимо установить постоянный назогастральный зонд, который, кроме того, что вызывает декомпрессию, может быть использован и для выполнения других задач (промывание полости желудка или кишечника, проведение внутрижелудочной гипотермии, оксигенации крови портальной системы, введение антисептиков-окислителей, оценка степени восстановления моторной или реабсорбционной функции кишечника, питание через зонд). Сроки пребывания назогастрального или назокишечного зонда составляют 3-5 сут, но в каждом конкретном случае определяются индивидуально в зависимости от поставленных задач. Объем и характер отделяемой по зонду жидкости подлежит точному учету.

2. Обеспечение полноценного обезболивания. С окончанием операции и общей анестезии аналгезия не должна прекращаться Наиболее рациональным способом обезболивания в ближайшем и последующем периодах послеоперационного наблюдения является пролонгированная эпидуральная анестезия через постоянный катетер, установленный на уровне ТVII-X при фракционном введении 2% раствора тримекаина (лидокаина) в дозе 80-100 мг каждые 3 –3,5 ч. Хорошие результаты достигаются при эпидуральном введении местного анестетика с 4-5 мг морфина. Продолжительность аналгезии при этом методе составляет 16 ч и более note 22. Симпатолитический эффект эпидуральной анестезии является благоприятным фоном для улучшения кровообращения в стенке кишечника, восстановления реабсорбции и моторики. Снятие болевого раздражения с брюшины способствует ранней активизации больного, увеличению дыхательной экскурсии грудной клетки; облегчается откашливание и предупреждаются легочные осложнения. Традиционное назначение центральных анальгетиков с целью послеоперационного обезболивания является далеко не лучшим методом и в современных условиях должно быть ограниченным.