Руководство по анестезиологии

Если удается временно остановить кровотечение прижатием пальцем отверстия в стенке сердца, то целесообразно прервать операцию и постараться стабилизировать состояние гемодинамики, возместить потерю ОЦК. После улучшения состояния больного накладывают швы на сердце, осушают плевральную полость, проводят ревизию и т.д.

При травме брюшной полости анестезию проводят по принципам и методам, изложенным в главах 25 и 29. Травмы брюшной полости могут сопровождаться скрытыми тяжелыми кровотечениями внутрь полости или в забрюшинное пространство. Иногда единственным симптомом является невозможность стабилизировать гемодинамику даже при интенсивной инфузионной терапии. Если типичные симптомы внутрибрюшного кровотечения отсутствуют, а состояние больного ухудшается, следует немедленно предпринять пробную лапаротомию. Специальные диагностические исследования (лапароскопия или введение в брюшную полость «шарящего» катетера) ненадежны. При их отрицательном результате немедленно выполненная лапаротомия нередко позволяет выявить в брюшной полости 2-3 л крови или огромную забрюшинную гематому.

Тактика анестезиолога заключается в налаживании интенсивной инфузионной терапии (см. главу 11), введении больного в анестезию на ее фоне (оптимально кетамином), поддержании анестезии до остановки кровотечения на поверхностном уровне. При этом следует отказаться (или резко ограничить введение) от дроперидола, диазепама и других веществ, обладающих сосудорасширяющими и гипотензивными свойствами. Общую анестезию проводят на фоне применения миорелаксантов и ИВЛ. Кровь, излившуюся в брюшную полость, тщательно собирают, исследуют на гемолиз и по возможности производят реинфузию через систему, снабженную фильтром. В последние годы считают допустимым в критической ситуации, в случае отсутствия консервированной крови, реинфузировать инфицированную кровь при ранении печени или даже полого органа в ситуациях, когда это является единственным способом вывести больного с кровотечением из критического состояния. После переливания инфицированной крови обязательна активная антибактериальная терапия.

Тяжелая скелетная травма, особенно с вовлечением в процесс бедренной и тазовых костей, неизбежно приводит к значительной кровопотере в окружающие ткани. При несвоевременной или неполноценной интенсивной терапии неизбежно развивается травматический шок. Немедленная операция предпринимается в случаях повреждения магистральных сосудов конечностей. Операция может включать сосудистую и костную пластику и продолжаться длительное время. При травмах, не сопровождающихся упорной геморрагией, больных обычно оперируют после выведения из шока. В таких случаях в предоперационном периоде анестезиолог обеспечивает комплекс лечебных мероприятий.

Черепно-мозговая травма в аспекте анестезии и проведения оперативного вмешательства требует от анестезиолога в первую очередь разрешения следующих проблем:

1. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, устранить нарушения вентиляции легких и газообмена. Конкретные меры выбирают в зависимости от имеющихся нарушений. Иногда достаточно очищения ротовой полости и дыхательных путей, введения воздуховода, инсуффляции кислорода по катетеру. Больным в коматозном состоянии немедленно производят интубацию трахеи (опасно запрокидывать голову!), при наличии аспирационного синдрома – туалет бронхиального дерева (лучше всего специальным фибро-бронхоскопом), введение кортикостероидов. Следует стремиться при возможности сохранить самостоятельное дыхание и не нарушать неврологическую картину в периоде исследования больного нейрохирургом и невропатологом. При дыхательных расстройствах оптимальным методом можно считать инжекцион-ную ВЧ ИВЛ при сохраненном спонтанном дыхании. Меры по устранению нарушений вентиляции и газообмена ни в коем случае нельзя прекращать во время рентгенологических и прочих исследований больного.

2. По нашему мнению, лечение или профилактику отека и набухания мозга нежелательно проводить путем активной дегидратационной терапии мочевиной и другими препаратами аналогичного действия. Наилучших результатов лечения черепно-мозговой травмы можно достичь в тех случаях, когда отек и набухание мозга удается предотвратить или уменьшить налаживанием оптимального газообмена, проведением ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции при PUCO, 20-25 мм рт. ст., нормализацией осмолярного состояния и КОС, устранением гемодинамических нарушений и гипертермии. Средства для дегидратации вводят лишь при хирургических трудностях, создаваемых выбухающим мозгом, или при быстром нарастании неврологических нарушений неясного генеза (для выигрыша времени).