Руководство по системной поведенченской психотерапии

Е.П. Петрова показала, что для установления сердечного условного рефлекса (увеличение сердцебиений и изменение ЭКГ) достаточно 30 сочетаний условного (гудок) и безусловного раздражителя (введение нитроглицерина). Впрочем, для его упрочения в исследовании потребовалось 100 сочетаний, однако уже установленный таким образом условный сердечный рефлекс оказался необычайно стойким и с трудом был угашен после 296 применений гудка без подкрепления. Аналогичные данные получены А.Т. Пшоник на формирование сосудосуживающего и сосудорасширяющего условных рефлексов⁵³¹. С другой стороны, К.М. Быков и М.А. Горшков показали, что условный рефлекс на сокращение селезенки устанавливается необычайно быстро.

Так же легко и быстро образуются дыхательные условные рефлексы (учащение дыхания и легочной вентиляции). В исследовании Я.М. Бритвана образовывался сложный условный дыхательный рефлекс со сменой возникавшего ослабления дыхательных движений дыханием с высокой амплитудой. Не менее просты в установке и выделительные условные рефлексы, так, например, в исследовании М.М. Канторовича и А.И. Фрейдина показано, что условнорефлекторный диурез является значительным по интенсивности и длительным,[201] а на раздражители, применяемые без подкрепления, легко вырабатывается дифференцировка. Возможно установление условного ануритического эффекта. Формируются условные рефлексы и половой системы, и даже обмена веществ в организме⁵³².

С другой стороны, хорошо известно, что вегетативные реакции, наравне и в комплексе с представленными уже механизмами мышечного напряжения и дыхания, являются неотъемлемой составной частью эмоционального реагирования (на чем основаны все психофизиологические методы оценки эмоций), или, если угодно, проявлением эмоции[202]⁵³³. В этой связи очевидно, что изменение этой – вегетативной – «части» эмоции приводит и к изменению эмоции в целом. Причем данный тезис относится к «чистой» физиологии (в понимании ее И.М. Сеченовым и И.П. Павловым), тогда как нельзя не учитывать и другого существенного момента, связанного с вегетативными реакциями: поскольку вегетативные реакции – есть телесные проявления, то «логично», что пациенты психотерапевта зачастую интерпретируют их как проявление телесного страдания;[203] учитывая же возможность образования вегетативных условных рефлексов, подобные аберрации «картины» являются дополнительным «подкреплением».

Фактически здесь формируется «порочный круг», аналогичный представленным выше: «страх – вегетативные проявления – страх – вегетативные проявления». Содержательно это выглядит следующим образом: страх (нервно-психическое напряжение, вызванное стрессом) с необходимостью проявляется вегетативной реакцией, последняя интерпретируется пациентом как проявление «тяжелого заболевания», вследствие чего возникает страх, связанный с обеспокоенностью за жизнь («страх смерти»). Этот страх, в свою очередь, сопровождается вегетативной реакцией (на сей раз соответствующей второсигнальному стрессу, то есть менее системной, но более отчетливой), что «подтверждает» догадки пациентов о «тяжелом заболевании». Подобная, по меткому выражению П.В. Симонова, «болезнь неведения» закрепляет вегетативную дисфункцию, придавая ей зачастую весьма причудливую форму, которая часто ошибочно интерпретируется врачами терапевтического профиля как проявление соматического заболевания, что усугубляет состояние пациентов и способствует формированию ятрогений⁵³⁴ и т. п.⁵³⁵

Таким образом, перед психотерапевтом стоит двоякая задача: с одной стороны, способствовать минимизации стрессогенного фактора, образованного психическим (всех уровней), что с необходимостью влечет за собой замену симпатического варианта вегетативной реакции на парасимпатический, а с другой стороны, добиться угасания неадекватных вегетативных условных рефлексов, что невозможно без коррекции наличествующих у пациента аберраций «картины».

Решение вопроса вегетативной коррекции «в лоб» уже предпринималось и получило название «биологической обратной связи». Метод предполагает реализацию механизма оперантного обуславливания и основан на допущении, что, если пациент получает четкую информацию (обратную связь) о внутренних физиологических процессах, он может научиться сознательно их контролировать⁵³⁶. Однако тщательный анализ привел исследователей к выводу, что прямые физиологические изменения при использовании метода биологической обратной связи весьма незначительны и не коррелируют с терапевтическим эффектом. Последний объясняется эффектом плацебо, регрессией «к середине» (поскольку пациенты ищут помощи в тот момент, когда им особенно плохо), результатом общей релаксации, а также возникновением у пациента представления о собственном контроле над физиологической системой⁵³⁷. Последнее относится к аберрациям «картины», которая, как уже было показано выше, имеет существенное значение при формировании вегетативных дисфункций и может способствовать преодолению подобных недомоганий, сглаживая дисфункциональный эффект.