Руководство по системной поведенченской психотерапии

4) Следующая часть работы проходит в условиях, максимально приближенных к реальной индивидуально-стрессовой ситуации («in vivo»), причем здесь также соблюдается «принцип иерархии», который включает в себя не только индивидуальную стрессогенность стимула для пациента, но и присутствие, удаленное положение или отсутствие психотерапевта; здесь используются методы, представленные в подразделах, посвященных апперцептивному и речевому поведению.

Третий этап (самостоятельная работа).

Самостоятельная работа складывается из практики мышечного расслабления и других техник, а также систематического использования «самоинструкций». Одним из самых существенных элементов этого этапа является ведение дневниковых записей. В дневнике пациентом указываются, во-первых, событие, которое спровоцировало у него вегетативную реакцию; во-вторых, чувства, которые переживались по поводу этого события пациентом; в-третьих, какие психотерапевтические приемы им были использованы (или не использованы); в-четвертых, вегетативная реакция, последовавшая в результате всех произведенных операций.

Форма дневниковой записи выглядит следующим образом:

Данные записи используются для анализа работы пациента и составлены таким образом, чтобы он чувствовал себя ответственным («самостоятельность пациента») за возникающие у него вегетативные реакции. Кроме того, если при анализе выявляется, что пациентом психотерапевтические техники использовались, но не дали ожидаемого результата, психотерапевт выясняет все нюансы работы пациента и корректирует допускаемые им ошибки.

После того как новый динамический стереотип поведения, исключающий избыточные вегетативные реакции, выработан, пациент совместно с психотерапевтом составляет «график», где по дням расписаны «самостоятельные задания», призванные распространить образованный динамический стереотип на все соответствующие сферы деятельности пациента.[212]

Дополнения

1) Использование методов биологической обратной связи (БОС).

Для ускорения процессов коррекции мышечного напряжения и дыхания может использоваться метод биологической обратной связи (БОС). Суть метода заключается в том, что с помощью программно-аппаратного комплекса в реальном режиме времени регистрируется какой-то один из значимых для психического состояния пациента физиологических параметров. Например, выраженность напряжения трапециевидной мышцы фиксируется в виде электромиограммы. Изменения регистрируемого параметра предоставляются пациенту в наглядной аудиовизуальной форме, что позволяет ему сознательным усилием корректировать недостаточно осознаваемые процессы (мышечное напряжение, дыхание и через его регуляцию – сердцебиение).

Так, предоставляемая пациенту в аудиальной или визуальной форме обратная связь, например, об изменении мышечного напряжения или дыхания и последующая тренировка, направленная на коррекцию одного из измеряемых параметров, позволяют в кратчайшие сроки выработать новые адаптивные динамические стереотипы, в том числе позволяющие произвольно регулировать собственный вегетативный тонус. В СПП в лечебных процессах используется БОС в модификациях ЭМГ-БОС (биологическая обратная связь по параметрам электромиограммы), ДАС-БОС (биологическая обратная связь по параметрам дыхательной аритмии сердца), ЭЭГ-БОС (биологическая обратная связь по параметрам электроэнцефалограммы)⁵⁴⁸.

2) «Предписанная эмоция».

Психотерапевтическая техника «Предписанная эмоция» используется для угашения нежелательных эмоциональных реакций с выраженным вегетативным компонентом, имеющих навязчивый характер и проявляющихся даже в отсутствие столкновения с индивидуально-стрессовыми условиями. Например, тревога перед публичными выступлениями, постоянный гнев на кого-то из близких или даже навязчивые любовные переживания и обиды.

Данная психотерапевтическая техника в своей основе имеет механизм классического угашения условного рефлекса, проводимого путем многократного предъявления условного стимула и лишением реакции позитивного подкрепления. Только основной упор в вызывании угашаемой реакции делается не на внешние стимулы, а на так называемую «внутреннюю переменную», то есть на ту часть динамического стереотипа, которая представлена в «картине». Это мысли, образы, внутренняя речь, обычно сопровождающие и провоцирующие нежелательную эмоциональную реакцию.

На первом этапе психотерапевт собирает диагностическую информацию о динамическом стереотипе, подлежащем редукции, и особенно о его представительстве в «картине».