Руководство по системной поведенченской психотерапии

Собственно, к этому моменту пресловутая «каша из топора» уже сварена – мы получили весь объем информации, который необходим для того, чтобы составить достаточно полное представление о «картине болезни» нашего пациента. Теперь нам известны главенствующие доминанты и динамические стереотипы его дезадаптивного поведения, логика взаимоотношений «картины» и «схемы» (наличествующие здесь проблемные точки и нарушения), состояние и работа «тенденции выживания» (всех ее ветвей), система отношений пациента, динамика состояния (с учетом подкрепляющих стимулов, блокирующих стимулов и т. д.), обстоятельства жизни пациента (ее уровень, качество, наполнение и т. д.), его личностные (психопатологические) характеристики… Если бы мы расспрашивали его в лоб – «Жалобы?!», или просили бы «сформулировать запрос на терапию», или дали ему возможность пуститься в «свободные ассоциации», или, наконец, сразу бы начали прикладывать к пациенту какие-то теоретические схемы (наподобие «Родитель – Ребенок – Взрослый»), то данная картина, скорее всего, открылась бы нам через год-другой.

Причем мы не только получили всю эту информацию и смогли ее структурировать, но и вызвали у нашего пациента чувство доверия. Он видит, что мы его пониманием, не осуждаем, заботимся о его состоянии и, в целом, понимаем, о чем говорим, а потому, вероятно, и знаем, что делать. Именно в этот момент вводного занятия и нужно рассказать пациенту о его состоянии, структурируя его же рассказ, но с точки зрения психотерапевтической диагностики и последующего психотерапевтического лечения. То есть постепенно перейти к планированию дальнейшей психотерапевтической работы, мотивировать пациента на активное участие в терапии.

В целом, вводное занятие можно разделить на четыре структурные части – диагностическую, объяснительную, мотивационную и инструктивную.

1. Диагностическая часть

В ходе диагностической части психотерапевт составляет первичное представление о пациенте. На этом этапе он выясняет у пациента субъективную репрезентацию существующих нарушений («жалобы», «проблемы» в широком смысле этих понятий). Далее психотерапевт оценивает соматические, генетические и социальные факторы, то есть решает вопрос о роли непсихологических факторов в патогенезе состояния. При выявлении соответствующих биологических или соматических моментов принимается решение о медикаментозном лечении либо о консультации у профильного специалиста.

Главным этапом диагностической части является рассмотрение поведения пациента в содержательном, функциональном и структурном ракурсах. Для этого психотерапевт собирает подробную информацию об основных дезадаптивных стереотипах, особенностях функционирования патологической доминанты и соотношении означающих и означаемых, характерных для данной невротической структуры. Также оценивается общее состояние «тенденции выживания» и состояние ее частей (индивидуального, группового и видового инстинктов самосохранения). Результатом проведения диагностической части должен стать психотерапевтический диагноз и комплементарный ему клинический диагноз.

2. Объяснительная часть

Основной задачей этой части является осуществление изменений в «картине» и «схеме», призванных ослабить интенсивность невротической доминанты и уже на этапе первого занятия улучшить субъективное самочувствие пациента. Для этого психотерапевт проводит «переозначивание» невротических симптомов, предоставляет пациенту новую объяснительную модель, включающую в себя описание индивидуально-стрессовых условий и психических механизмов дезадаптации в терминах КМ СПП с учетом индивидуального интеллектуально-культурного уровня. Далее описываются принципиальные пути и возможности достижения адаптации в подобных условиях. Принятие пациентом новой объяснительной модели приводит к снижению уровня тревоги и ориентирует деятельность пациента в заданном направлении.

3. Мотивационная часть

Для выполнения мотивационной задачи производится дискредитация знаковых конструкций, обосновывающих дезадаптивные стереотипы поведения. Поскольку любое дезадаптивное поведение имеет в «картине» собственное обоснование, которое и делает всю патологическую структуру стабильной, прежде чем перейти к работе со «схемой», эти конструкты необходимо разрушить. Как только указанные элементы «картины» устранены, появляется возможность для модификации поведения.

Далее осуществляется конфронтация пациента с негативными последствиями функционирования невротической доминанты, для чего ему подробно поясняют, как его неадаптивные поведенческие стратегии приводят к возникновению «симптомов». Также разъясняется дальнейшее развитие патологического состояния при отсутствии адекватного психотерапевтического лечения. Эти действия приводят к появлению в «схеме» мотивирующих элементов («базисов»).