Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Рассказывая о прошедшей неделе, клиент нередко сообщает, что вообще не отрабатывал никаких навыков. Было бы ошибкой воспринимать такие сообщения буквально. При более пристальном внимании выясняется, что клиент всё–таки применял навыки, но ему не удалось решить проблему. В таком случае переходят к вопросу формирования (шейпинга) адекватных ожиданий. Часто обнаруживается, что клиент не вполне понимает, как следует отрабатывать навыки. Или же выясняется, что клиент не понял многого из того, что говорилось при подаче навыков, но боялся задавать вопросы. В этом случае должна обсуждаться как такая искусственная цензура, так и проблемы домашней отработки навыков. Когда только возможно, следует поощрять помощь или обращение за помощью к другим членам группы со стороны испытывающего трудности клиента. В случае проблем с межличностной эффективностью мы можем попросить другого клиента провести ролевую игру и смоделировать решение проблемной ситуации. Эмоциональную регуляцию и перенесение дистресса продемонстрировать невозможно, однако другие члены группы могут поделиться своим опытом и рассказать, как они справились (или справлялись бы) с подобными ситуациями. Наконец, клиент, который утверждает, что не отрабатывал навыков, говорит так потому, что делал это неосознанно или же использовал навыки, приобретённые вне контекста тренинга навыков. Этот момент может остаться невыясненным, если не провести тщательного анализа опыта клиента за истёкшую неделю.

Каждый модуль тренинга навыков включает большое количество определённых поведенческих навыков. Обычно при проведении тренинга не стоит давать клиентам много индивидуальных навыков. Лучше дать меньше, но освоить их основательно. Однако мой опыт работы с пограничными индивидами показывает, что подача большого количества навыков позволяет избежать двух проблем. Во–первых, признание потребности во многих навыках показывает, что терапевт не упрощает проблемы. Во–вторых, подача многих навыков не даёт клиенту права сказать, что ничего не срабатывает. Если не работает одна стратегия, терапевт всегда может предложить другую. При широком выборе навыков сопротивление клиента иссякает быстрее, чем запас навыков у терапевта. Кроме того, эффективные для одних клиентов, навыки могут быть недейственными для других. Однако это не повод для поспешного вывода о том, что клиент пытался отрабатывать “неподходящий” навык. Неопытные ведущие зачастую слишком быстро отказываются от “неработающих” навыков. Они могут ошибочно полагать, что определённый навык не подходит какому–то члену группы, хотя в действительности этот член группы просто неправильно его применял.

Если клиент не выполнял домашнее задание

Если клиент действительно не отрабатывал навык и даже не пытался его применить, такое бездействие подлежит анализу. Обычные причины, которыми клиенты объясняют невыполнение домашнего задания, — нежелание, забывчивость и отсутствие возможностей. Клиенты очень редко способны выявлять ситуативные факторы, обусловливающие недостаточную мотивацию, неспособность вспомнить о необходимости применения новых навыков или неумение разглядеть возможности для отработки навыков. Обычно применение тактики решения проблем к неспособности отрабатывать новое поведение выявляет серьёзные трудности с анализом поведения (или отсутствия поведения), а также с последующим применением принципов научения для реализации необходимых изменений. Индивиды с ПРЛ имеют тенденцию применять самонаказание, как правило, в форме клеветы на себя и поведенческих ограничений. Обычный комментарий клиентов в этом случае следующий: “Если я этого не сделал, то, наверное, я этого не хотел”. Однако такой комментарий требует тщательного анализа: интерпретации на основе мотивации часто усваиваются клиентами в контексте предыдущей терапии, даже если эти интерпретации не соответствуют действительности.

Если проблема действительно связана с мотивацией, следует проанализировать причины недостаточной мотивации. Недостаточная мотивация и сбои памяти дают ведущим группы ценную возможность объяснить клиентам принципы поведенческого управления и научения. Цель — со временем применить эти принципы для замены рассудочных теорий силы воли и природы психического заболевания, которые часто придумывают индивиды с ПРЛ. Неспособность к отработке новых навыков — проблема, которая подлежит разрешению.