Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Как уже упоминалось в главе 3, основные причинно–следственные факторы, использующиеся в терапии, обсуждаются на первом сеансе при знакомстве с тренинговыми правилами в ДПТ. Однако только два правила содержат явные причинно–следственные меры: пропуск четырёх запланированных еженедельных занятий по тренингу навыков подряд или пропуск четырёх запланированных сеансов индивидуальной психотерапии подряд означает исключение клиента из терапевтической программы. Что касается остальных правил, в них нет очевидных причинно–следственных условий. Мой опыт показывает, что не нужно угрожать клиентам исключением из терапевтической программы за нарушение правил. Каковы же причинно–следственные меры, сопровождающие нарушение правил? Самые основные — неодобрение со стороны терапевта и/или членов группы, внимание к случаям нарушения правил, увеличение межличностной дистанции и потеря терапевтической эффективности.

Причинно–следственное управление

Как уже объяснялось в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности, основная идея причинно–следственного управления состоит в том, что результатом адаптивного функционального поведения клиента будет подкрепление, а негативное неадаптивное поведение должно либо приводить к нежелательным результатам, либо не давать очевидных результатов, которые бы положительно подкрепляли данное поведение. При использовании причинно–следственных факторов крайне важно помнить о том, что 1) результаты адаптивного поведения (т. е. поведения, которое подлежит усилению) должны быть действительно положительно подкрепляющими для данного клиента и что 2) следует учитывать принципы формирования, или шейпинга. При тренинге навыков терапевтам приходится заниматься поведением клиентов как во время сеанса, так и между сеансами.

Применение положительно подкрепляющих факторов

Самое главное, чтобы положительное подкрепление было таковым для клиента, а не только для терапевта. Терапевт не должен считать определённое поведение со своей стороны фактором положительного подкрепления для клиента, не убедившись, что именно так на него реагирует последний. Одна из серьёзнейших ошибок, которую часто допускают терапевты, — предположение о том, что публичная похвала будет подкреплять поведение клиента. Наоборот, похвала может стать для клиента наказанием того самого поведения, которое терапевт пытается подкрепить. Если история жизни индивида включает много случаев, когда похвала и признание навыков и умений означали лишение индивида дальнейшей помощи, похвала может ассоциироваться с будущим наказанием. Мой опыт показывает, что данная проблема постоянно проявляется при тренинге навыков. Однако это не означает, что нельзя хвалить клиентов за подлежащее закреплению поведение. Отсутствие похвалы может интерпретироваться клиентом как завуалированная критика — что он ни на что не способен. Как же достичь синтеза в этой ситуации? Самая удачная стратегия заключается в том, чтобы заслуженно хвалить поведение клиента (т. е. называть поведение компетентным, если оно действительно будет таковым; говорить о прогрессе, если он действительно присутствует, и т. д.); а после этого уточнять: успехи и прогресс не означают, что клиент уже способен преодолеть все свои трудности или что у него больше нет проблем. Таким образом, похвала не будет подразумевать лишения помощи. Использование похвалы (как правильное, так и неправильное) в качестве фактора положительного подкрепления подробнее обсуждается в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.