Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Структурированные экспозиционные процедуры не используются в тренинге навыков ДПТ, хотя нет никаких противопоказаний для совмещения ДПТ и вспомогательного лечения, ориентированного на экспозицию (например, групповая терапия жертв сексуального насилия). Менее структурированные экспозиционные процедуры, однако, последовательно используются в тренинге навыков двумя способами. Во–первых, избегание клиентами тем, процедур и обсуждения процесса (когда акцентируется процесс) почти всегда блокируется. Во–вторых, клиентам снова и снова объясняют ценность экспозиции. При правильно проводимом тренинге навыков ДПТ после нескольких месяцев терапии каждый клиент должен быть способен дать убедительное обоснование того, почему и когда избегание усугубляет проблемы, а также того, почему и когда терапевтическая экспозиция улучшает положение дел. Таким образом, когда клиенты применяют экспозицию к различным задачам или пугающим ситуациям при домашней отработке навыков, терапевт должен замечать и подкреплять их успехи.

Процедуры когнитивной модификации

Когнитивное реструктурирование

Программа тренинга навыков включает определённое количество структурированных упражнений, которые помогут клиентам анализировать и модифицировать свои дисфункциональные представления и убеждения. Однако формальное когнитивное реструктурирование в ДПТ играет не столь важную роль, как в других формах когнитивно–поведенческой терапии вообще и когнитивной терапии ПРЛ в частности. Эта тема подробно обсуждается в главах 8 и 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.

Объяснение причинно–следственных факторов

Задача объяснения причинно–следственных отношений — помочь пациентам понять взаимоотношения “если… то…”, которые действуют как в их повседневной жизни, так и в терапевтическом контексте. Объяснение причинно–следственных отношений отличается от дидактических стратегий. Дидактические стратегии фокусируются на общих причинно–следственных правилах, применимых ко всем людям или большинству, в то время как объяснение причинно-следственных отношений касается только тех отношений, которые действуют в жизни отдельного клиента.

Одна из целей подробного исследования при поведенческом анализе — научить клиентов наблюдать причинно–следственные отношения в их повседневной жизни. Пограничным индивидам зачастую чрезвычайно трудно наблюдать эти естественные причинно–следственные факторы. Когда дело касается наблюдения результатов нового поведения, клиенты могут быть заинтересованы в том, чтобы игнорировать улучшения. Диалектическая оппозиция в этом случае возникает между компетентностью и получением помощи (об этом говорилось в предыдущей главе). Одна из задач ведущего тренинга навыков в этой ситуации — продемонстрировать клиентам, что причинно–следственные факторы, прежде благоприятствовавшие дисфункциональному поведению, больше не действуют. Таким образом, хотя ранее действительно наблюдалась закономерность, когда компетентное поведение клиента вело к прекращению помощи со стороны, в тренинге навыков такая закономерность не работает. Я вернусь к обсуждению вопроса объяснения причинно–следственных отношений в терапии позже, в конце этой главы. В контексте модуля межличностной эффективности необходимо подчёркивать важность наблюдения причинно–следственных факторов в отношениях с другими людьми. Поэтому домашняя отработка навыков всегда включает испытания нового навыка и наблюдение его результатов. Смысл этого не в том, чтобы подтвердить убеждения терапевта или клиента относительно причинно–следственных отношений, а чтобы исследовать естественные отношения такого рода, действующие в повседневной жизни клиента. Часто уже в процессе такого изучения выясняется, что причинно–следственные отношения или правила, которые действуют в жизни одного индивида, неприложимы к жизни другого. Более того, правила, действующие в одном контексте, могут не действовать в другом, даже если речь идёт об одном и том же человеке.

Выяснение “правил игры” тесно связано с поведенческим навыком эффективности, т. е. умением выбирать действенные средства для достижения определённой цели, — одним из “основных” навыков психической вовлечённости. Сосредоточение на действенных методах подразумевает выбор такого поведения, при котором полученные результаты совпадают с желаемыми. Этот подход часто представляет собой нечто совершенно новое для индивидов с ПРЛ, которые больше привыкли делить поведение на “правильное” и “неправильное”, рассматривая его с точки зрения морали, а не результатов или последствий. Стратегии объяснения причинно–следственных отношений — одно из средств приближения поведения пограничных индивидов к более эффективному.