Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

В процессе тренинга навыков и проведения ДТП в целом терапевт при каждой возможности должен настаивать на том, чтобы клиенты активно занимались освоением и отработкой навыков, необходимых для совладания с проблемами реальной жизни. Другими словами, специалисты должны прямо, энергично и постоянно противодействовать пассивному стилю решения проблем, характерному для индивидов с ПРЛ. Описанные ниже процедуры применяются формальным образом в модулях структурированного тренинга навыков.

Различают три типа тренинговых процедур: 1) приобретение навыков (через пояснения, моделирование); 2) закрепление навыков (репетиции поведения, обратная связь); 3) генерализация навыков (например, с помощью домашних заданий, обсуждения сходства и различий ситуаций). При приобретении навыков терапевт обучает клиента новому поведению. При закреплении и обобщении навыков терапевт пытается как “отрегулировать” адаптивное поведение, так и повысить вероятность того, что индивид воспользуется уже имеющимся в его репертуаре эффективным поведением в соответствующих ситуациях. Закрепление и генерализация навыков в свою очередь требуют применения причинно–следственных процедур, экспозиции и/или когнитивной модификации. Таким образом, как только терапевт удостоверяется, что определённый паттерн реагирования занял своё место в поведенческом репертуаре клиента, для усиления эффективного поведения клиента в повседневной жизни применяются другие процедуры. Именно этот акцент на активном, осознанном обучении, который характерен для поведенческой и когнитивной терапии, отличает ДПТ от многих психодинамических подходов к терапии индивидов с ПРЛ. Однако некоторые тренинговые процедуры фактически идентичны тем, которые используются в поддерживающей терапии. Цели тренинга навыков определяются параметрами ДПТ; предпочтение некоторых навыков обусловлено поведенческим анализом в каждом индивидуальном случае.

Рис. 4.1. Лицевая сторона дневниковой карточки ДТП. Пустые колонки справа дают пациенту возможность фиксировать другие виды поведения кроме упомянутых; какие именно, пациент решает вместе с терапевтом. Содержание обратной стороны используется на тренинговых сеансах; лицевая сторона используется на сеансах индивидуальной психотерапии (кроме последней колонки “Использованные навыки”, которая также используется на тренинге навыков) (Продолжение следует)

Рис. 4.1.Продолжение

Ориентирование и обязательства по тренингу навыков: обзор задач

Ориентирование — основное средство убеждения клиента в необходимости нового поведения и эффективности процедур ДПТ. Тренинг навыков будет успешным лишь в том случае, если клиент активно сотрудничает с терапевтической программой. Некоторые клиенты испытывают поведенческий дефицит и одновременно боятся приобретения новых навыков. В такой ситуации полезно указать на то, что освоение нового навыка не подразумевает обязательного его применения. Индивид может приобрести определённый навык, а затем в каждой отдельной ситуации принимать решение о том, стоит использовать этот навык или нет. Иногда клиенты не хотят осваивать новые навыки просто потому, что потеряли надежду и думают, что им уже ничего не поможет. Полезно указывать клиентам на то, что навыки, которым их обучают, уже помогли или самому специалисту, или другим людям, которых он лично знает. Однако ведущий тренинга не может заранее гарантировать, что определённый навык поможет тому или иному клиенту.

Прежде чем приступить к обучению новому навыку, ведущий тренинга должен дать клиенту общее обоснование (или добиться его от клиента, используя сократический диалог^[6]) того, почему определённый навык или комплекс навыков может быть полезным. Иногда для этого требуется всего несколько фраз, в других случаях — долгая дискуссия. На определённом этапе ведущий тренинга навыков должен также обосновать свои методы обучения — т. е. объяснить необходимость тренинговых процедур ДПТ. Самый важный момент, который при этом необходимо затронуть и повторять по мере необходимости, состоит в том, что освоение новых навыков требует практики, практики и ещё раз практики. В равной мере важно, чтобы отработка навыков происходила в тех ситуациях, в которых данные навыки необходимы. Если клиент не осознает этого, он вряд ли сможет освоить новое поведение.

Приобретение навыков

Процедуры приобретения навыков направлены на преодоление поведенческого дефицита. ДПТ не предполагает, что все или даже большинство проблем пограничных индивидов имеют мотивационную природу. Прежде всего проводится оценка возможностей индивида в определённой сфере; затем, при обнаружении поведенческого дефицита, используются процедуры приобретения навыков. Иногда вместо других средств оценки терапевт использует процедуры приобретения навыков, затем наблюдает происходящие в поведении клиента изменения.

Оценка возможностей