Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Хотя на разных этапах терапии клиницисты используют все диалектические стратегии, некоторые из них особенно эффективны при тренинге навыков. Первая задача при обучении основным навыкам психической вовлечённости (эта тема обсуждается в главе 7 данного руководства) — познакомить клиентов с концепцией “мудрого разума”. Затем на протяжении всего курса терапии следует применять стратегию активации “мудрого разума”. Когда утверждения клиента включают не просто описания его эмоционального состояния (например, “Я чувствую, что я слишком толстая и меня никто не любит”), а категорические суждения об объективной действительности, сформированные на основе своего эмоционального состояния (например, “Я слишком толстая, и меня никто не любит”), иногда полезно возразить клиенту: “Меня не интересует, что вы чувствуете. Мне не интересно, что вы предполагаете. Мне интересно только то, что вы знаете наверняка, что достоверно (“мудрый разум”). Что вы знаете? Что достоверно?” Диалектическое напряжение возникает между чувствами клиента относительно того, что верно (“эмоциональный разум”), и его мыслями относительно того, что верно (“рациональный разум”), синтез — знание того, что верно (“мудрый разум”). Конечно же, “мудрым разумом” можно злоупотребить, особенно когда терапевт смешивает “мудрый разум” и свою собственную точку зрения. Эту ошибку совершить особенно легко, если терапевт верит в исключительную мудрость своих знаний или мнений. Значимость смирения для терапевта трудно переоценить. Одна из основных функций группы супервизии и консультирования в ДПТ — создать противовес той гордыне, которая легко может возникнуть у человека, наделённого властью над другими людьми.

Почти любая проблема или кризис могут быть возможностью для отработки навыков; примером может служить стратегия обращения недостатков в достоинства (т. е. нахождение позитивных аспектов в негативной ситуации). Как я уже упоминала в главе 2, открытая группа даёт возможность для естественных изменений (ещё одна диалектическая стратегия). Наконец, терапевты должны быть готовы к использованию историй, аллегорий и притч, чтобы добиться понимания клиентов в тренинге навыков. В тренинге навыков психической вовлечённости, например, применение метафоры — единственный способ добиться понимания клиента.

Стратегии решения проблем

Стратегии решения проблем (которые подробно обсуждаются в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) образуют костяк той составляющей тренинга навыков, которая подразумевает описание опыта отработки навыков отдельными членами группы и его обсуждение. В нашей модели группового тренинга навыков эта часть занимает примерно 50—60 минут каждого сеанса. Стратегии решения проблем существенно важны для описания паттернов и их изменения, анализа определённых проблемных ситуаций и развития более эффективных копинг–стратегий. Задача — привлечь клиентов к использованию стратегий решения проблем для ситуаций, описанных другими клиентами, и, в конечном счёте, для ситуаций в собственной жизни.

Поведенческий анализ

При групповом тренинге первым этапом обсуждения домашней отработки навыков будет рассказ каждого члена группы о применении определённых навыков (и связанных с этим успехах или неудачах), а также ситуациях, в которых эти навыки применялись. (При индивидуальном тренинге клиент описывает применение навыков терапевту.) Для клиентов характерно очень общее и расплывчатое описание ситуаций и/или навыков на начальном этапе тренинга. Первая задача терапевта — подвести клиентов к поэтапному описанию определённого окружения и поведенческих событий, вызвавших проблемную ситуацию, а также успешных или безуспешных попыток решить проблему с помощью соответствующих навыков. Ведущий тренинга навыков должен провести клиента через подробный цепной анализ проблемы. (Как это делать, чем начинать и чем заканчивать, возможные препятствия и способы их избежания подробно описываются в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.)

Очевидно, что такое описание требует от клиента способности к наблюдению своего поведения и событий в течение недели. Зачастую клиентам очень трудно описать произошедшее, поскольку они не очень наблюдательны; однако при настойчивости и систематическом подкреплении навыки наблюдения и описания развиваются. Подробное описание позволяет специалисту определить, правильно ли были использованы навыки. Если клиент действовал успешно, описание его действий моделирует использование данных навыков в подобных ситуациях для остальных членов группы. Таким образом, ведущие должны просить остальных членов группы коротко рассказать о подобных проблемах или подобных ситуациях применения навыков, чтобы способствовать их генерализации.