Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Ведущие тренинга навыков, насколько это возможно, должны обеспечить естественное подкрепление поведения клиентов. Естественные подкрепляющие факторы подразумевают такие реакции, которые клиенты могут встретить в повседневной жизни. Если клиентов обучают навыкам уверенного поведения (тренинг ассертивности), а терапевты не подкрепляют уверенного поведения клиентов, абсурдно ожидать закрепления такого поведения и новых навыков. Подобным образом, если попытки клиентов снизить эмоциональное напряжение, вызванное необходимостью частых выступлений на тренинговых сеансах, наталкиваются на принуждение терапевта к ещё более частым выступлениям, абсурдно ожидать от клиентов дальнейших попыток эмоциональной регуляции. Если клиенты совершенствуют свои навыки перенесения дистресса, а терапевты ограничивают их возможности сделать сеансы менее травматичными, абсурдно ожидать от клиентов дальнейших усилий по совершенствованию этих навыков. Главное, что когда клиент начинает применять необходимые навыки, терапевт должен отреагировать таким образом, чтобы положительно подкрепить это начинание. Хотя принципы формирования, или шейпинга, требуют, чтобы терапевт мало–помалу сводил подкрепление на нет и требовал всё более компетентного поведения, это должно происходить постепенно. В противном случае клиентам всегда будет казаться, что терапевт вечно ими недоволен или не хочет удовлетворять их потребности. Кроме того, может быть полезно совмещать естественное подкрепление с похвалой.

Гашение и техники наказания

Несмотря на то что предпочтительной формой причинно–следственного управления выступает положительное подкрепление, иногда показаны отрицательное подкрепление (“наказание”) и процедуры гашения. Обычно отрицательное подкрепление следует использовать в тех случаях, когда клиент пытается избежать трудных или неприятных для себя видов деятельности (например, посещение тренинга навыков, выполнение заданий терапевта или домашняя отработка навыков, активное решение проблем). В таких случаях требуется немедленное вмешательство и помощь клиенту. Ни в коем случае нельзя игнорировать клиента и позволять ему прогуливать сеансы или не выполнять домашние задания. Другими словами, необходимо активно препятствовать реакции избегания. Идея в том, чтобы сделать непосредственные последствия избегания более отрицательно подкрепляющими, чем последствия неизбегания.

Например, если клиент пропускает сеанс, следует незамедлительно с ним связаться и постараться уговорить прийти на сеанс. При этом терапевт использует технику “испорченной пластинки”, которой обучают клиентов в контексте модуля межличностных навыков. (Обычно при разговоре с клиентом я держу под рукой расписание автобусов.) Исключением является случай, когда звонок клиенту будет положительно подкреплять поведение избегания (я вернусь к этой теме чуть позже).

Ещё один распространённый паттерн избегания при групповом тренинге — попытка члена группы, который не занимался домашней отработкой навыков, избежать обсуждения этого вопроса на сеансе. Если ведущий оставляет этого члена группы в покое и переходит к следующему клиенту, можно считать, что техника избегания сработала. Лучшая стратегия для терапевта в такой ситуации — немедленно перейти к анализу причин невыполнения домашнего задания, в участливой манере и без критики. Если клиент по–прежнему упорствует, несмотря на мягкое побуждения терапевта, последний должен перейти к анализу сопротивления клиента. Самое главное, чтобы избегание не поощрялось. Тщательный и полный анализ сопротивления будет отрицательно подкрепляющим опытом для большинства индивидов.