Сенестопатии

Наблюдение 5. Больной Р., 1906 г. рождения (история болезни №2671/10).

Анамнез. У старшей сестры больного в детстве бывали судороги. У другой сестры в молодости наблюдался эпизод болей и неприятных ощущений в животе, похожих на те, которые в настоящее время испытывает наш больной. При неоднократных обследованиях у нее никакой органической патологии не было выявлено.

У дочери больного (ей 43 года) периодически бывают боли и неприятные ощущения в области грудной клетки. Сама больная к психиатру, даже после советов и уговоров, не обращается, так как «не видит в этом необходимости». Интенсивность ощущений у нее меняется, периоды полного благополучия сменяются периодами, когда пациентка не в силах работать. Кроме неприятных ощущений было два продолжительных периода (в 1960 г. – 29 лет и 1968 г. – 37 лет) депрессии, когда боли и ощущения стали особенно интенсивными. При соматическом обследовании были обнаружены лямблиоз и хронический холецистит, но терапевты все-таки предполагали, что соматическая находка не может объяснить имеющиеся ощущения и что они возникли «на нервной почве». Без значительного улучшения лечилась общесоматическими средствами, лечилась в санаториях. Замечала, что улучшение наступало после приема элениума.

Больной в детстве рос и развивался нормально. Переболел детскими инфекционными болезнями без осложнений, до начала настоящего заболевания был физически крепким, не болел. Незначительные недомогания и изредка простудные заболевания с кратковременным повышением температуры его не волновали, тяжелых осложнений не было. Выполнял физическую работу, с которой справлялся хорошо – в течение долгих лет был бригадиром на строительстве.

По характеру был спокойным, уравновешенным, аккуратным и добросовестным, требовательным как к себе, так и к подчиненным. Пользовался авторитетом в коллективе и со всеми имел хорошие взаимоотношения. Настроение ровное, хорошее.

Женат с 1930 г. (24 года), заботливый отец, хороший семьянин.

В 1965 г. (59 лет) появились неприятные ощущения в животе, в основном в правой части. Сначала они мало беспокоили больного, но постепенно усилились, стали более неприятными, необычными и постоянными. Интенсивность их менялась, но полностью они с тех пор так и не исчезали.

По характеру ощущения разнообразные: иногда похожи на «известные» боли, но чаще всего необычные. Чувствовал, как будто в животе находится инородное тело, живот вздувается, в животе что-то прощупывается (больной, часто себя ощупывал) – кишка, уплотнение, новообразование и т. д. Характер и локализация ощущений постоянно изменялись, иногда значительно. Например, ощущения из одной области живота перемещались в другую.

В 1966 г. (60 лет) к неприятным ощущениям прибавились расстройства сна – было трудно засыпать, иногда больной ночью просыпался. Временами появлялось чувство беспричинной тревоги или страха за свое здоровье. В различное время, чаще по утрам, больной испытывал слабость, утомляемость, что в течение дня проходило. Колебания настроения всегда соответствовали изменению интенсивности ощущений – при усилении ощущений настроение снижалось, при их ослаблении – вновь повышалось.

В 1968 г. (62 года) ощущения усилились, и больной обратился в поликлинику, но при обследовании никакой соматической патологии обнаружено не было. Обследовался в терапевтическом отделении Рижской городской клинической больницы № 1, где четыре раза была проделана ректоскопия, но также безрезультатно. (По данным выписки – слизистая кишки слегка гиперемирована, дефектов слизистой нет.)

В апреле 1969 г. (63 года) больной был направлен в Рижский психоневрологический диспансер, а затем поступил в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу.

Психическое состояние во время первого поступления (63 года). Больной охотно вступает в контакт, подробно рассказывает о себе и своем заболевании. Жалуется на постоянные неприятные, то болевые, то непонятные ощущения в области живота, которые временами ослабевают или настолько усиливаются, что больной не может ночью заснуть.

Ощущения преимущественно локализуются внизу живота и иррадиируют на промежность и половые органы. По характеру они напоминают стягивание, колотье. Такое ощущение, как будто в правой стороне живота не проходит пища, но через некоторое время там же «как будто кишка откупоривается и пища проходит», на передней стенке живота как будто появляются две болезненных полосы.

Ощущения постоянные, не прекращающиеся ни днем, ни ночью. Больной успокаивается лишь тогда, когда засыпает. Иногда помогает, если лежать в постели, не двигаясь, и прикладывать к животу грелку, но значительного облегчения это не приносит.

Рассказывает больной долго и подробно. За последние годы прочел много медицинских книг, знакомился с анатомическими атласами. В разговоре пользуется медицинской терминологией. Выдвигает предположение о том, что у него, возможно, поражение периферических нервов, но не настаивает на нем и полностью полагается на врачей, когда его убеждают в необходимости обследоваться и лечиться. Соглашается, что болен «нервами» и ему следует лечиться в психиатрической больнице.

Медлителен в движениях, обстоятелен в речи. Память ухудшилась, но интеллект сохранен.

Настроение подавлено, когда говорит о своем состоянии, на глазах появляются слезы, но довольно быстро успокаивается. Подчеркивает, что настроение всегда зависит от интенсивности ощущений и появление ощущений всегда бывает первичным.

В отделении больной тихий, спокойный, малозаметный. Общается с больными своего возраста, с которыми откровенен и доступен. Любит говорить о своих болезнях и выслушивать жалобы других. Избегает шума, не смотрит телепередач, не любит громких радиопередач. Охотно занимается трудотерапией.

Назначены: трифтазин (2,5 мг 3 раза в день) в сочетании с ромпаркином, аминазин (12,5 мг 3 раза в день), элениум (10 мг 3 раза в день).

За время лечения состояние постепенно улучшилось – боли и неприятные ощущения уменьшились, но полностью не прошли. Ночью чувствует себя лучше, а днем ему легче, когда он находится в состоянии покоя, лежит в постели или почти не двигается. Уже при незначительной физической нагрузке неприятные ощущения возобновляются или усиливаются.

Осмотр терапевта. Больной средней упитанности, отеков нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс – 66 уд./мин. Язык влажный, живот не вздут, при поверхностной пальпации мягкий, при глубокой пальпации отмечается болезненность с обеих сторон пупка. Пальпируется чувствительная, спастическая сигма. Печень и селезенка не пальпируются.

Заключение: органического поражения органов брюшной полости нет. Спастический энтероколит.

При осмотре невропатолога обнаружен легкий симптом орального автоматизма, низкие коленные и ахилловы рефлексы. Других патологических изменений нет.

Заключение: церебральный атеросклероз.

Заключение уролога: урологических заболеваний нет.

Анализы в пределах нормы.

Рентгеноскопия грудной клетки и желудка: легочные поля эмфизематозны, корни легких структурные. Диафрагма свободно подвижная. Сердце широко прилегает к диафрагме, левый желудочек увеличен. Аорта уплотнена.

Пищевод проходим. Желудок расположен сравнительно высоко, свободно смещаем. Ровные и четкие контуры. Рельеф складок пищевода не изменен. Перистальтика и функция эвакуации не нарушены. В течение всего времени исследования как при наполнении, так и при опорожнении на луковице двенадцатиперстной кишки сохраняется горизонтальный уровень. Предположительный диагноз: перидуоденит.

Выписан с незначительным ослаблением ощущений. Перестал принимать лекарства. Состояние постепенно ухудшилось.

В декабре 1969 г. (63 года) был обследован в Республиканской клинической больнице им. П. Страдыня, где органической патологии, достаточной для объяснения ощущений, не было выявлено. При ирригоскопии найдено, что сигма спастичная с асимметричными гаустрами. Эвакуация замедлена. Данных, свидетельствующих о злокачественном процессе, нет. Заключение: спастический колит.

Боли и неприятные ощущения резко усилились с весны 1970 г. (64 года), и больной был повторно стационирован в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу.

Больной легко вступает в контакт, охотно, долго и подробно рассказывает о своем состоянии. Чрезвычайно обстоятелен. Жалуется на сильные, порой нестерпимые боли и ощущения внизу живота, в области кишок, половых органов, в спине. Ощущения крайне неприятные, трудно передаваемые, в целом такие же, как при первом поступлении. Добавилось чувство, как будто половые органы уменьшились и стали твердыми.

Настроение больного подавленное, во время беседы плачет, просит о помощи, хотя не верит в возможность выздоровления. Предполагает, что в желудке воспаление, которое со временем приведет к злокачественной опухоли и смерти. Продолжает изучать медицинские книги, рассматривает анатомические атласы.

В первые дни после поступления особенно сильно страдает от ощущений в животе: при нарастании их интенсивности дрожит, на глазах появляются слезы, умоляет о помощи. Острота ощущений на время уменьшилась после введения барбамила (7 мл 5%-ного раствора) внутривенно и кофеина (2 мл 20%) внутримышечно. Лечение элениумом (10 мг 3 раза в день) в сочетании с галоперидолом (1,5 мг 3 раза в день) оказалось неэффективным. Улучшение наступило после лечения мелипрамином (75 мг в день).

Состояние улучшилось, ощущения стали менее интенсивными, но полностью не исчезали. Больной был выписан.

Соматическое состояние без значительной динамики. Заключение терапевта: атеросклеротический кардиосклероз. Спастический колит.

При неврологическом обследовании обнаружен миоз, вялая реакция зрачков на свет. Легкий симптом орального автоматизма. Уплощен позвоночный отдел. Движения в позвоночнике ограничены. Ахилловы рефлексы низки. Рефлексы на руках с обеих сторон одинаковые, патологических рефлексов нет. Коленные рефлексы низкие, ахилловы справа отсутствуют, слева низкие. Заключение: церебральный атеросклероз. Деформирующий спондилоз.

ЭКГ – в пределах нормы.

РЭГ – отмечается значительное снижение амплитуды исследуемых сосудов. Реакции на гипервентиляцию нет, на нитроглицерин – улучшается форма пульсовой волны, но амплитуда не увеличивается. Заключение: умеренно выраженный церебральный атеросклероз. Анализы в пределах нормы.

Катамнез (68 лет). После выписки из стационара ощущения остаются постоянными, локализуются в нижней части живота, интенсивность их несколько зависит от положения тела: усиливаются при наклонах вправо или влево, при этом в обоих случаях имеют особый (трудно пояснимый) оттенок. Ощущения усиливаются чаще всего при движениях, но иногда больной может даже колоть дрова. Особенно они обостряются, если греть живот грелкой, и уменьшаются, если приложить холодное.

Локализация ощущений расширилась – в половых органах также появилось чувство постоянного сжимания, в концах ребер ощущения, как будто ребра врезаются в тело и в кость. В заднем проходе как будто «вставлен кол». Не прекращаются боли в позвоночнике.

Явно сузился круг интересов, больной говорит только о своем здоровье, мысли о болезни ни на минуту не покидают его.

Больной продолжает изучать медицинскую литературу и анатомический атлас и пришел к выводу, что у него спондилез, кость давит на нерв и вызывает боль. Просит психиатров помочь уговорить нейрохирургов произвести операцию и отрезать кончики ребер, которые вдавливаются в тело.

На амбулаторных приемах, ожидая своей очереди, наблюдает за другими больными, вступает с ними в разговоры, расспрашивает их о состоянии позвоночника. Пришел к выводу, что источником страданий у всех является позвоночник (из него «исходят все болезни»).

Считает, что поскольку у него «живот плохо работает», то ему вредны растения и витамины, «которые сделаны из растений», наиболее подходящая пища – один из сортов черного хлеба, который «осаждается в желудке и легче переваривается».

Настроение у больного постоянно подавленное, почти без колебаний в течение дня, слезлив. Сон плохой. На ночь принимает пенталгин, тизерцин, эйноктин без определенных дозировок, после чего ощущения уменьшаются и больной засыпает.

За время пребывания в больнице стал заметно медлительнее, замедлилось также мышление, стал допускать грубые ошибки в суждениях. Память ухудшилась, путает даты прошедших событий. Врачам не верит, к их советам не прислушивается.

Соматическое состояние без явной динамики.