ШИЗОФРЕНИЯ: краткое введение

Нейропсихологи считают, что исполнительские функции зависят от коры передней части лобных долей. Разные аспекты исполнительской функции, вероятно, связаны с разными областями лобной коры, хотя точные взаимосвязи еще должны быть установлены. После того, как подходящая стратегия выбрана при помощи процессов, происходящих в коре передней части лобных долей, она будет выполнена задними частями мозга. Например, словарный запас, который должен быть оценен при помощи задачи на спонтанную речь, вероятно, расположен в левой височной доле коры (Зона Вернике, см. рис. 8). Таким образом, процесс исполнения, расположенный в лобной коре, может рассматриваться как близкий к вершине иерархии управления. Исполнительные процессы контролируют функцию ниже лежащих центров, расположенных в задних областях мозга. Наверное, потеря исполнительских функций — то, что Крепелин описал как «разрушение личности» с «потерей управления волей, стремлениями и способности к независимым действиям».

У пациентов, у которых обнаружены повреждения мозга, нарушение исполнительской функции связано с повреждениями в лобной доле. Правда, эти повреждения должны быть достаточно большими, чтобы их можно было обнаружить при помощи стандартных нейропсихологических тестов. Однако эти пациенты не похожи на людей с шизофренией, потому что обычно они не сообщают о галлюцинациях. С другой стороны, как мы увидим в главе 7, у них иногда развивается бред, хотя по содержанию он не похож на бред больных шизофренией. Если исполнительская функция зависит не только от префронтальной коры, но также от взаимодействий между префронтальной корой и другими областями мозга, то могут возникнуть проблемы, если что-то нарушится в этих взаимодействиях. Эти взаимодействия зависят от долговременных связей между областями мозга и также от извилин, в которые вовлечены структуры, лежащие ниже коры, такие как базальные ядра. Как мы увидим в главе 7, существуют некоторые предварительные данные о долговременных нарушениях связи в мозге людей с шизофренией.

Выполнение тестов и мотивация

Любое исследование шизофрении лишено смысла, если нет определенной степени доверия между пациентом и исследователем. Нам нужны какие-то доводы, чтобы поверить, что пациент говорит нам правду о своих галлюцинациях и бреде. Точно так же нам нужно подтверждение того, что пациент действительно старается выполнить задачу, которую мы ставим перед ним. Конечно, он может выполнять ее плохо, если имеет подозрения по поводу мотивов нашего тестирования. Может быть, у него просто нет мотивации помогать нам и хорошо выполнить свою задачу.

Эти возможности никогда нельзя полностью исключить, но у нас сложилось полное впечатление, что пациенты, которых мы обследовали, старались выполнить различные поставленные перед ними задачи. В больнице Норвик Парк нашей экспериментальной лабораторией по психологии была маленькая комнатка в отделении острых психозов. Пациентам отделения практически нечего было делать и они часто стучали в дверь, чтобы спросить, не надо ли выполнить еще какой-нибудь тест… Одним из самых пугающих впечатлений было для нас тестирование мужчины, который имел такую сложную работу, что его обязательно бы ее лишили, если бы у него нашли малейшие признаки психического расстройства.

Он относился к нам с глубокой подозрительностью, но выполнил все психологические тесты самым старательным образом, не понимая, что потеря работы могла быть связана не с нарушениями интеллекта, а с природой его странного бреда.

Очень трудно создать план такого эмпирического исследования, в котором можно было бы провести различие между нарушением функции познания и отсутствием мотивации. Тем не менее было сделано несколько таких попыток. Например, в 1998 г. Хеллман с коллегами попытались улучшить выполнение Висконсинского теста сортировки карточек (широко применяемого теста на исполнительскую функцию). Они давали испытуемым подробные инструкции о том, как нужно выполнить эту задачу, или давали денежную награду за хорошее исполнение. Подробные инструкции улучшили выполнение теста, но денежная награда не дала никакого эффекта. Этот результат говорит о том, что проблема заключается в понимании, а не в мотивации.

Учитывая эти наблюдения, мы считаем, что плохое выполнение тестов, которое наблюдается у такого большого числа пациентов с шизофренией, является истинным отражением их возможностей. Тем не менее в некотором отношении проблема действительно заключается частично в мотивации. Как отметил Крепелин, наблюдается «утрата управления волей». Дело не в том, что пациенты не стараются хорошо выполнить тест, просто они теперь не знают, что нужно стараться делать.

Одинаково ли нарушение функции познания у всех пациентов?