Сила мгновенных решений. Интуиция как навык

«Вся эта чехарда началась в 1996 году, – говорит Райлли. – Мы просто не знали, сколько нам нужно коек для пациентов с загрудинными болями. Мы постоянно пытались выяснить, какого пациента куда положить». В «Кук Каунти» тогда было восемь коек в отделении кардиореанимации и еще двенадцать – в отделении так называемой интермедиарной кардиореанимации, т. е. с менее интенсивной и дорогостоящей терапией (тысяча долларов в сутки вместо двух тысяч), и работали здесь медсестры, а не кардиологи. Но этих коек не хватало. Поэтому открыли еще одно отделение, обсервационное, куда могли положить пациента примерно на полдня для проведения основных процедур. «Мы создали третье отделение, более низкого уровня, и сказали себе: “Посмотрим, что будет. Посмотрим, поможет ли это”. Но очень скоро мы стали ломать голову над тем, кого отправлять в обсервационное отделение, – продолжает Райлли. – Мне звонили всю ночь. Было ясно, что нет стандартного и рационального способа принятия решения».

Брендан Райлли высок и строен, как спортсмен-бегун. Он вырос в Нью-Йорке и является продуктом классического иезуитского образования: частная средняя школа «Регис», где он четыре года изучал латынь и греческий, потом Университет Фордхэм, где он читал все – от древних философов до Витгенштейна[14] и Хайдеггера[15] и размышлял об академической карьере в сфере философии, прежде чем остановил свой выбор на медицине. Как-то, еще будучи доцентом в Дартмуте, Райлли с сожалением отметил отсутствие единого справочника по таким каждодневным проблемам, с которыми сталкиваются врачи амбулаторных отделений, как головокружение, головные боли, боль в животе. Он решил заняться этим и в свободные вечера и за выходные составил восьмисотстраничный справочник по данному предмету, тщательно изучив имеющиеся описания самых распространенных проблем, с которыми может столкнуться врач-терапевт. «Он постоянно исследует различные области – от философии и шотландской поэзии до истории медицины, – говорит Артур Эванс, друг и коллега Брендана, работавший вместе с Райлли над решением проблемы загрудинных болей. – Он обычно читает одновременно по пять книг, а когда он взял годичный отпуск, то провел его в Дартмуте за написанием романа».

Несомненно, Райлли мог остаться на восточном побережье и в своем уютном кабинете с кондиционером писать трактаты, один за другим, по той или иной проблеме. Но его привлекла работа в «Кук Каунти». Особенность больницы, обслуживающей самых бедных и обездоленных, состоит в том, что туда идут работать врачи и медсестры, которые хотят помогать именно этой категории страждущих. Райлли – один из таких врачей. Другая особенность «Кук Каунти» – ее бедность, из-за которой в этой больнице можно было опробовать самые радикальные методы лечения и администрирования. Есть ли лучше место для человека, который хочет добиться перемен?

С самого начала Райлли обратился к работе кардиолога Ли Голдмана. В 1970-х годах Голдман сотрудничал с группой математиков, которые разрабатывали статистические правила для различения элементарных частиц. Ли Голдман не очень интересовался физикой, но его осенило, что некоторые из математических принципов могут помочь в принятии решения о том, наличествует ли у пациента сердечный приступ. Поэтому он занес тысячи случаев в компьютер, пытаясь найти надежные симптомы сердечного приступа, и в итоге вывел уравнение, которое, по его мнению, должно снизить уровень неопределенности при диагностике пациентов с загрудинными болями. Врачи, заключил он, должны сопоставить данные ЭКГ с тремя, как он назвал их, факторами острого риска: 1) является ли боль у пациента признаком нестабильной стенокардии; 2) есть ли жидкость в легких пациента; 3) снижено ли артериальное систолическое давление пациента ниже отметки 100?

Для каждого сочетания факторов риска Голдман составил порядок принятия решений, которым определяется тот или иной вариант лечения. Например, пациент с нормальной ЭКГ при наличии всех трех факторов острого риска будет направлен в интермедиарное отделение; пациент, электрокардиограмма которого показала острую ишемию (т. е. сердечная мышца не получает достаточно крови) в сочетании с одним только фактором острого риска или вообще в отсутствие факторов риска, будет рассматриваться как пациент без угрозы здоровью, и его поместят в отделение краткого пребывания; пациент с электрокардиограммой, показавшей ишемию, при наличии двух или трех факторов острого риска будет направлен прямо в кардиологическое отделение; и т. д.