Он созвал публичные слушания, которые продолжались 91 день и по итогам которых выяснилось, что лондонское метро игнорировало множество предупреждений об опасности. Феннелл намекнул журналистам и газетчикам, что пассажиры подвергались опасности каждый раз, когда пользовались подземкой. Он провел множество перекрестных допросов свидетелей, которые описывали метро как организацию, где борьба за территорию и власть считалась важнее безопасности пассажиров. Его финальный отчет, который появился спустя почти год после пожара, стал губительным 250-страничным обвинительным актом против метрополитена, который предстал перед слушателями потонувшей в глупой бюрократии организацией. «Начав расследование с событий одной ночи, — писал Феннелл, — я был вынужден расширить отчет до масштаба всей системы в целом». Десятки страниц язвительной критики и рекомендаций, которые в конечном итоге демонстрировали, что большая часть организации либо некомпетентна, либо коррумпирована.
Последовала немедленная и поразительная реакция. Пассажиры устраивали пикеты около офисов метро. Руководство компании было уволено. Приняли множество новых законов и полностью изменили культуру метро. В настоящее время у каждой станции есть начальник, основная забота которого — безопасность пассажиров. Каждый работник подземки обязан сообщать о малейшем намеке на опасность. Поезда ходят точно по расписанию. Привычки и мирные соглашения лондонского метро слегка адаптировали, чтобы четко определить ответственных за предотвращение пожаров. Все работники получили право действовать, и не важно, кому они при этом наступают на пятки.
Те же перемены можно устроить в любой другой компании, привычки которой привели — по недомыслию или невниманию — к вредным мирным соглашениям. Компании с неработающими привычками не могут измениться быстро по одному приказу своего начальника. Мудрые руководители выбирают критические моменты — или сами создают ощущение кризиса — и тогда взращивают среди сотрудников чувство, что «нужно что-то менять», до тех пор пока каждый наконец не будет готов усовершенствовать шаблоны своей повседневной жизни.
«Всегда хочется, чтобы серьезный кризис не прошел впустую, — заявил на конференции высшего руководства после глобального финансового спада 2008 года Рам Эманюэль, недавно назначенный руководителем администрации президента Обамы. — Этот кризис дает нам возможность сделать то, что не удавалось прежде». Вскоре после этого заявления администрация Обамы убедила несогласный прежде конгресс утвердить стимулирующий план президента на 787 миллиардов долларов. Также конгресс проголосовал за закон Обамы о реформе здравоохранения, переработал законы о защите прав потребителей и одобрил с дюжину других законопроектов — от расширения детского пакета страхования здоровья до наделения женщин новыми возможностями подавать иск за дискриминацию в оплате труда. Эти политические реконструкции стали крупнейшими со времен «Великого общества» и «Нового курса». А случились они благодаря тому, что в последствиях финансового кризиса законодатели увидели новые возможности.
Нечто похожее произошло в больнице Род-Айленда после смерти 86-летнего пациента и прочих хирургических ошибок. С тех пор как в 2009 году в больнице внедрили новые процедуры безопасности, ошибок из-за неверно выбранного операционного поля больше не случалось. Недавно эта больница получила премию Бикона — самую престижную награду за лучший уровень медсестринского обслуживания — и почетное звание от Коллегии американских хирургов за высокий уровень лечения рака.
Важнее всего, что, по словам работавших там врачей и медсестер, больница Род-Айленда стала совсем другой.
В 2010 году молодая медсестра Эллисон Уорд пришла в операционную, чтобы ассистировать при обычной операции. Она работала операционной сестрой уже около года и была самой юной и наименее опытной из всех, кто находился в тот момент в операционной. Перед началом операции вся операционная бригада собралась на короткое совещание перед пациентом в бессознательном состоянии. Хирург прочел контрольный список, висевший на стене, в котором подробно описывался каждый этап операции.
«Хорошо, и последнее, — произнес он, беря в руки скальпель. — Есть у кого-нибудь замечания, прежде чем мы начнем?»
Хирург уже делал сотни таких операций. Стены его кабинета были увешаны дипломами о степенях и наградах.
«Доктор, — сказала 27-летняя Уорд, — хочу напомнить всем, что мы должны сделать перерыв между первой и второй процедурами. Вы не упомянули об этом, и я хотела убедиться, что все помнят».
Несколькими годами ранее подобный комментарий мог закончиться выговором для медсестры. Или даже потерей работы.
«Спасибо, что напомнили, — сказал хирург. — В следующий раз не забуду сказать об этом. А теперь начнем», — добавил он.