Склеротерапия варикозной болезни. Практическое руководство

Рис. 3.2.3. Неполный варикоз МПВ (сегмент I) с аневризмой в подколенной ямке

Рис. 3.2.4. Выраженный варикоз в зоне перфоранта May (стрелка)

Рис. 3.2.5. Сочетанный варикоз МПВ, БПВ, боковых вен и перфорантов

Примерно в 15–20 % случаев наблюдается сочетанный варикоз БПВ, МПВ, боковых и перфорантных вен нижней конечности (Рис. 3.2.5).

3.3 Варикоз коммуникантных вен

Существует большое число соединительных вен между БПВ и МПВ, которые могут локализоваться как на внутренней, так и наружной поверхностях конечности. Из них чаще всего встречаются: бедренно-подколенная (вена Джиакомини – рис. 3.3.1). Рефлюкс по данной вене может быть причиной расширения малой подкожной вены и ее ветвей. Наблюдается и обратный механизм флебэктазии: гемодинамическая флебогипертензия из системы МПВ распространяется на вену Джиакомини.

На голени часто встречаются соединительные вены верхней и нижней третей голени (Рис. 3.3.2, 3.3.3).

Рис. 3.3.1. Коммуникантная вена Джиакомини, слева – тубулярное расширение, посередине – варикозная трансформация, справа – мегаварикоз бедренно-подколенной вены

Рис. 3.3.2. Коммуникантная вена МПВ и БПВ в верхней трети голени (стрелка)

Рис. 3.3.3. Коммуниканты МПВ и БПВ в с/3 голени и в обл. голеностопного сустава (стрелки)

3.4 Эктазия боковых вен голени и бедра

(Рис. 3.4.1) сохраняются у взрослых вследствие отсутствия обратного развития наружной поверхностной вены, имеющейся у эмбриона. Они хорошо описаны R. May [12] в виде третьей системы подкожных вен ноги. Их ход напоминает букву Х с расположением места перекреста на латеральной стороне колена.

Эти Х-вены на бедре представлены передней ветвью, которая впадает в v. saphena accessoria lateralis, и задней ветвью, соединяющейся с v.ischiadaca или c v. profunda femoris через перфорант Хах. Передняя боковая вена голени через перфорантные вены впадает в переднюю большеберцовую или малоберцовую вены, а задняя – в заднюю малоберцовую вену.

Рис. 3.4.1. Схема боковых подкожных вен ноги по Мау (из [12]). 1 – Передняя ветвь бедра. 2 – Задняя ветвь бедра. 3 – Место перекреста. 4 – Задняя ветвь голени. 5 – Передняя ветвь голени.

Рис. 3.4.2. Боковой Y-образный варикоз бедра

Рис. 3.4.3. Задне-боковой варикоз бедра, варикоз боковой вены голени

Рис. 3.4.4. Передне-боковой варикоз левого бедра, боковой варикоз голени

Помимо Х-формы встречаются Y-образные или отдельно расширенные ветви боковых вен. На представленных рисунках 3.4.2, 3.4.3, 3.4.4 зафиксированы различные варианты эктазии боковых вен.

3.5 Расширение притоков БПВ

Из притоков БПВ на бедре чаще расширяется v. saphena ассessoria lateralis (Рис. 3.5.1). Нередко наблюдается варикоз вен колена, исходящий из ствола БПВ (Рис. 3.5.2), реже из перфорантов. У 11 % ног с варикозом встречается v. saphena accessoria anterior, которая может быть принята ошибочно за основной ствол БПВ (S. Ricci et al. [14]).

Рис. 3.5.1. Варикоз латеральной подкожной вены левого бедра

Рис. 3.5.2. Варикоз вен колена, исходящий из БПВ

Кроме основных стволов и их притоков на бедре и голени расширению могут подвергнуться т. н. несафенозные, неклассифицированные вены. Эти вены изолированы, рассеянные. Локализуются на внешней стороне ноги, в подколенной области, часто ассиметрично. Такие вены малого диаметра, в них низкое венозное давление. Кроме того, в сферу интересов склеротерапевта попадают вены, исходящие из тазового сплетения – варикоз промежности (Рис. 3.5.3), ягодичных вен.

По калибру различают: вены малого – до 7 мм (Рис. 3.5.1), среднего – 7–10 мм (Рис. 3.5.4) и большого диаметра – более 10 мм, мегавены (Рис. 3.5.5).

Рис. 3.5.3. Варикоз вен промежности

Рис. 3.5.4. Варикозные вены голени среднего диаметра

Рис. 3.5.5. Мегаварикоз обеих ног

3.6 Перфорантный варикоз

Перфорантный варикоз формируется вследствие расширения подкожной вены в зоне несостоятельной прободающей. Развитие перфорантной недостаточности проходит несколько стадий, они же обозначают и уровни перфорантного рефлюкса.

1. асимптомная, доклиническая стадия: несостоятельный перфорант выявляется только при ультразвуковом исследовании;

2. флебэктатическая, варикозная стадия: в зоне локализации перфорирующей вены клинически выявляется расширение подкожной вены;

3. гемодинамическая стадия: имеются субъективные и объективные признаки ХВН: чувство тяжести, утомляемости в ногах, отечность;

4. трофическая стадия: от пигментации до развития язвенного дефекта.

При первой стадии перфорантный сброс может клинически длительно себя не проявлять. При 2 стадии в проекции перфоранта визуально определяется варикозный узел, напоминающий вздутие поврежденного баллона колеса («blow out») – рисунки 3.6.1, 3.6.2. Пальпаторно выявляется дефект фасции и напряженная (в положении стоя) вена. В то же время симптомы венозной недостаточности субъективно и объективно отсутствуют. 3 и 4 уровни перфорантного рефлюкса проявляются соответствующей симптоматикой.