Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер

В ургентных ситуациях, при содержании калия в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л, наличии парезов, гипокалиемических нарушений ритма сердца, гипокалиемического диабетического кетоацидоза, показано осторожное медленное капельное внутривенное введение поляризующей смеси, содержащей 100 мл 2%-ного раствора хлорида калия, 200 мл 40%-ного раствора глюкозы и 20 ЕД инсулина.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Следите за уровнем калия в крови.

• Если пациенту назначен дигоксин, необходим частый контроль состава крови, так как препарат токсичен.

• Следите за появлением признаков передозировки калием – мышечная слабость, паралич и др.

• Следите за уровнем выделяемой мочи, немедленно сообщайте врачу об отклонениях от нормы.

• Рекомендуйте пациенту есть продукты, богатые калием.

Превентивные меры

• Диета пациентов должна быть хорошо сбалансированной и содержать достаточное количество калия.

• Пациентам из группы риска должен быть назначен калий в профилактических дозах.

16.8. Гипонатриемия

Гипонатриемия (hyponatriaemia; гипо– + натрий + греч. haima кровь) – пониженная концентрация натрия в плазме крови (менее 130 мэкв/л); наблюдается при его недостаточном поступлении с пищей, при избыточном выведении из организма или при избыточном поступлении в организм воды.

Патофизиология

• Истинная гипонатриемия (гипотоническая гипонатриемия) происходит при абсолютном снижении натрия в организме. Имеет клиническое значение, когда концентрация натрия в сыворотке становится менее 125 мэкв/л, а осмолярность сыворотки – ниже 250 мосм/кг.

• Псевдогипонатриемия (изотоническая гипонатриемия) возникает при переходе воды из внутриклеточной жидкости во внеклеточную. Переход обусловлен наличием осмотически активных частиц (например, глюкозы) в жидкости внеклеточного пространства. Концентрация натрия в сыворотке уменьшается за счет гемодилюции (абсолютного снижения содержания натрия не происходит); осмолярность внеклеточной жидкости остается нормальной или даже выше нормы.

• Сниженную экскрецию воды почками наблюдают при снижении перфузии почек (например, при диарее или рвоте). Сниженная эффективная почечная перфузия (<10% от нормального уровня) при таких заболеваниях, как хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром, гипотиреоз или болезнь Аддисона также стимулируют проксимальную канальцевую реабсорбцию (от 65% в норме до 90%), что усугубляет нарушение экскреции воды. Эта группа заболеваний характеризуется низкой концентрацией натрия в моче (указывающей на возросшую почечную реабсорбцию натрия) и высоким уровнем азота мочевины крови.

• Возросшее потребление жидкости (более 1 л/ч) наблюдают у больных, получающих избыточное количество гипонатриемических жидкостей в/в, и при психогенной полидипсии.

• Фактор риска – избыточное потребление жидкости.

• Вследствие падения тонуса внеклеточной жидкости и диффузии воды по осмотическому градиенту внутрь клеток мозга с последующим их отеком может развиться дисфункция ЦНС. Сохраняющаяся гипонатриемия при концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мэкв/л приводит к постоянной дисфункции ЦНС. Острая гипонатриемия со снижением концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мэкв/л в течение нескольких часов почти всегда сопровождается острыми нарушениями ЦНС в виде заторможенности, комы, эпилептических припадков и без лечения заканчивается летально.

Первичный осмотр

• Оцените уровень сознания пациента, отметьте наличие или отсутствие рассеянности внимания, оцепенения, прогрессирующего помутнения сознания, комы.

• Оцените качество дыхания пациента, отметьте затруднения в дыхательной деятельности.

• Ознакомьтесь с историей болезни пациента, узнайте о наличии головной боли, судорогах, брюшной боли, тошноте.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, при необходимости подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

• Получите образец крови для анализа, чтобы подтвердить диагноз.

• Введите гипертонический раствор хлорида натрия.

• При стойкой гипонатриемии при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме – сочетание каптоприла с петлевым диуретиком.