Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер

У лиц пожилого и старческого возраста ОП отличается значительным разнообразием клинических симптомов, развивающихся на фоне сопутствующих полиморбидных заболеваний, нарушений функционального состояния органов, в частности хронической почечной и сердечной недостаточности. Кроме классического клинического варианта ОП, у трети пациентов отсутствует лихорадка, заболевание протекает практически бессимптомно или характеризуется интоксикационным синдромом с мозговыми, желудочно-кишечными или легочными симптомами.

Диагноз ОП должен подозреваться при появлении клинических симптомов инфекции после предшествующей антибактериальной терапии или наличии выраженного токсико-инфекционного синдрома при отсутствии местной симптоматики. С возрастом снижается частота односторонних форм ОП, и к концу восьмого десятилетия жизни, особенно у мужчин, односторонние процессы практически не встречаются и нарастают наиболее опасные гнойно-обструктивные формы.

У беременных ОП чаще всего возникает на 22-28-й неделе беременности и оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Так, отмечается значительная частота гестозов, угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии и внутриутробного инфицирования плода, высокая перинатальная заболеваемость и смертность.

К осложнениям ОП относят: бактериемический (эндотоксический) шок, уросепсис, некроз почечных сосочков, абсцессы в почках, паранефрит, острую почечную недостаточность (ОПН), смерть.

Лабораторная диагностика

При лабораторном исследовании обнаруживают изменения в анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость лейкоцитов, повышение СОЭ. В тяжелых случаях возможно умеренное снижение уровня гемоглобина.

В анализах мочи относительная плотность может быть снижена, монотонна; умеренная протеинурия. В осадке мочи выявляют лейкоцитурию или пиурию, гиалиновые, эпителиальные и лейкоцитарные цилиндры. Почечное происхождение лейкоцитурии подтверждает наличие в моче лейкоцитарных цилиндров. Микрогематурия (реже макрогематурия) может наблюдаться при наличии конкремента, цистита, вследствие некротического паппиллита, повреждения форникального аппарата.

Следует отметить, что при осложненном (обструктивном) ОП и при апостематозном нефрите в связи с локализацией гнойников в корковом веществе почки, в течение нескольких дней изменения в анализах мочи могут отсутствовать.

Этиологическая диагностика

Важным этапом этиологической диагностики ОП является бактериологическое исследование. Необходимым условием достоверности результатов исследования является правильность забора мочи и крови, и что особенно важно – до начала антибактериальной терапии.

Окраска нецентрифугированной мочи по Граму позволяет получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. В некоторых случаях (у пациентов с мочевым катетером) достоверные результаты могут быть получены при надлобковой пункции мочевого пузыря.

Диагностическими критериями истинной бактериурии являются значения кишечной палочки и других грамотрицательных микроорганизмов ≥105 КОЕ (колоние-образующих единиц) уропатогенов/мл в образце средней порции мочи у женщин с неосложненным ОП или ≥104 КОЕ уропатогенов/мл у мужчин и у женщин с осложненным ОП.

Для пиогенных кокков или протея достоверной считается бактериурия при меньшем количестве микробных тел в единице объема мочи – 104-103 КОЕ уропатогенов/мл мочи. В образце, полученном при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий является клинически значимым.

Необходимо учитывать, что частота выделения бактерий из мочи снижается при предшествующей исследованию антибактериальной терапии, у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями (около 30%), при нарушении пассажа мочи из пораженной почки. Наиболее информативным материалом для микробиологического исследования является материал, полученный интраоперационно (при осложненном ОП).

Кулыуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) необходимо проводить во всех случаях, особенно в стационаре.

Визуализирующие методы исследования

Алгоритм экстренных исследований при ОП включает ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологические и радионуклидные методы. Ультразвуковое сканирование почек с применением цветовой допплерографии является доступным первичным методом верификации и характеристики патологических процессов, позволяет выявить увеличение почки/почек в размерах, ограничение их подвижности при дыхании, гипоэхогенную структуру почечной ткани, утолщение почечной паренхимы.