Сочинения. Том 3

Врач также должен расспросить, как пациент спал, какие у него пищеварение и аппетит, учитывать температуру и положение головы, рук и ног. Отдельные главы трактата «Прогностика» посвящены тому, как интерпретировать стул пациента, мочу, рвоту и мокроту. Таким образом, в текстах «Корпуса Гиппократа» мы видим очевидное стремление к строгости доказательства: истории болезни тщательно описываются, при их анализе большое внимание уделяется причинно-следственным связям между наблюдаемыми симптомами и возможными патологическими процессами. Наконец, после тщательной верификации диагноза назначается лечение, которое в каждом случае должно быть обоснованным.

Важнейшим вопросом является оценка работ античных авторов, следующих аподиктическому принципу доказательства: носили они случайный характер, или это не просто преемственность, но и развитие традиции? В данной статье внимание читателя уже было обращено на историческое значение школы врачей-пневматиков, в области практической медицины также следовавших учению Гиппократа. Между тем у Галена был еще один предшественник, которого можно относить к традиции античной рациональной медицины, – Руф Эфесский, работавший в первой половине II в. Его творчество – яркий пример существования в клинической медицине традиции Гиппократа. Трактат Руфа Эфесского «Вопросы о медицине»[118] представляет собой уникальный документ, свидетельствующий о развитии гиппократовского принципа индивидуального подхода к пациенту. Он является практическим руководством по диагностике и лечению заболеваний. Руф уделяет значительное внимание физиологии, общей патологии, данные которых подкрепляют приоритетное внимание к вопросу выявления причины болезни. Именно четкое понимание того, что прояснение причины заболевания влияет на терапевтическую тактику, и определяет его внимание к осмотру пациента, в процессе которого особое место занимает его опрос[119]. Таким образом он демонстрирует, что внимание врача должно быть сконцентрировано на анализе состояния конкретного пациента, а не на поиске, или, говоря иными словами, подборе «подходящей» болезни. А для врача-эмпирика, напротив, главным является разглядеть в наблюдаемых симптомах нечто похожее на уже знакомую картину, ранее многократно встречавшуюся в практике. В такой ситуации речь идет именно о схеме, представляющей собой некий, заранее известный врачу набор диагнозов, предполагающих применение стандартных форм лечения. Индивидуальный характер протекания заболевания у конкретного пациента становится скорее досадным препятствием для «подгонки» отдельно взятого клинического случая под ранее заготовленные лечебные схемы.

В клинической практике Руф не ограничивался только наблюдением. При опросе пациента его интересовали мельчайшие подробности: профессия больного, диета, которой он придерживался, психологический статус и т. д. Он исходил из того, что подробности, кажущиеся на первый взгляд маловажными, могут прояснить причину болезни, а следовательно, и ее сущность. У врачей-эмпириков пациент является своеобразным источником неких фактов (т. е. симптомов), которые помогают врачу составить представление о болезни. Только в этом случае можно достигнуть цели лечения, которая заключается в том, чтобы наиболее эффективно облегчить страдания и боль пациента[120].

На основе имеющихся у Руфа Эфесского практических указаний М. Леттс составила алгоритм действий врача при опросе пациента. По мнению Руфа, необходимо: 1) установить время появления жалоб пациента на конкретное заболевание; 2) прояснить, является ли жалоба чем-то новым, или ранее у пациента отмечались аналогичные явления; 3) понять характер пациента и его привычки, а также обязательно установить любые отклонения от обычного образа жизни; 4) выявить очевидные и возможные скрытые причины возникновения болезненного состояния; 5) оценить количество и качество мочи, фекалий и слюны, наблюдаемое у пациента в настоящий момент и ранее, в рамках его нормальной диеты; 6) узнать о том, каков сон в момент болезни и в нормальном состоянии; 7) соотнести образ мыслей пациента с характером сна и сновидений; 8) установить наличие тех или иных врожденных болезней с особенным вниманием к их рецидивирующему характеру; 9) прояснить ранее применяемые методы лечения; 10) разобраться с привычной пациенту диетой; 11) уточнить характер испытываемого пациентом болевого синдрома; 12) прояснить вопрос о физической активности, присущей пациенту, – насколько просто или сложно даются ему те или иные движения; 13) при лечении укусов животного установить, не было ли оно больно бешенством; 14) при лечении ран определить тип оружия, которым эти раны были нанесены, и предшествующий опыт излечивания ран у пациента (если таковой имеется)[121].