Современный психоанализ

Психоаналитическая терапия представляет собой достаточно структурированный процесс, в котором выделяются следующие этапы: первичное интервью и пробные встречи, начало терапии; средний этап; окончание терапии. Дополнительно к этому некоторые аналитики (Х. Томэ, Х. Кехеле) рассматривают в качестве важной задачи сопровождение пациента в постаналитический период, в то время как другие (Э. Тихо) настаивают на том, что для повышения уверенности в своих силах пациент не должен рассчитывать на помощь терапевта и стараться впоследствии справляться с трудностями самостоятельно [107].

Для каждого из выделенных этапов терапии описываются специфические особенности сопротивления, переноса и контрпереноса, характерные для данной стадии работы, а также типичные терапевтические дилеммы. Данная тенденция наиболее наглядно представлена в работе М. М. Решетникова «Трудности и типичные ошибки начала терапии» [94].

Психоаналитическая терапия, как и любой другой метод психологической помощи, имеет свои показания и противопоказания. В связи с этим Р. Гринсон подчеркивает: « Первый и наиболее важный вопрос, на который мы должны ответить: доступен ли пациент психоанализу? Второй вопрос зависит от обстоятельств: будет ли психоаналитическое лечение наилучшим для пациента? » [23. С. 68].

Современные знания позволяют не только ответить на данные вопросы, но и на основе диагностики подобрать адекватные методы работы с пациентами, не подходящими для традиционного анализа. Изменение терапевтической стратегии зависит от характера проблемы, с которой обратился пациент, и уровня его функционирования. Современные психоаналитики придают большое значение психоаналитической диагностике с целью определения уровня нарушенности пациента и структуры его личности (характера). Наиболее принято выделение трех уровней психической организации – невротического, пограничного и психотического. Данная классификация позволяет дифференцировать пациентов в соответствии с диагностически значимыми критериями, что облегчает их понимание и повышает эффективность работы. В каждом из перечисленных случаев определяется соответствующий терапевтический подход [41].

Одновременно с этим предпринимаются активные попытки классифицировать пациентов по типу их характера или личностной структуры на основе различий в интрапсихических конфликтах, фиксациях и защитах [26, 41, 42, 68]. Так, например, обсуждая проблему психоаналитической диагностики, Н. Маквильямс выделяет такие типы организации характера, как психопатический, нарциссический, шизоидный, параноидный, депрессивный – маниакальный, мазохистический, обсессивно-компульсивный, истерический и диссоциативный. Каждый тип описывается по следующим критериям: конституция и типичные аффекты, защитные и адаптивные процессы, объектные отношения, особенности переноса и контрпереноса, критерии для дифференциальной диагностики и терапевтические стратегии [68].

Стивен М. Джонсон интегрирует общепринятую классификацию с анализом объектных отношений, предлагая следующие типы характера: шизоидный характер – ребенок, которого ненавидели; оральный характер – брошенный ребенок; симбиотический – присвоенный; нарциссический – ребенок, которого использовали; мазохистический – покоренный ребенок; истерический (истрионический) – совращенный; навязчиво-компульсивный – дисциплинированный [26].

Аналогично тому, что происходит в психоанализе, в психоаналитической терапии должны быть раскрыты ставшие неосознаваемыми конфликты и противоречащие друг другу тенденции. Продолжать работу в условиях собственного сильного сопротивления пациенту помогают терапевтические отношения, основанные на взаимном доверии и общих целях. Благодаря распознанию защит и снятию сопротивления вытесненный материал проникает в сознание в форме неожиданных идей (инсайт), обеспечивая все большую интеграцию психического функционирования.

Современная психоаналитическая терапия испытала значительное влияние двух современных концепций – теории объектных отношений и эго-психологии, интегрировав их с классическими взглядами. По мнению Р. Гринсона, благодаря возникновению рабочего союза пациент становится способен к образованию особой формы объектного отношения [23].