Современный психоанализ

2) преимущественное использование примитивных защитных механизмов (расщепления, проективной идентификации, примитивных идеализации и обесценивания, отрицания и т. п.);

3) достаточная способность к тестированию (оценке) реальности и дифференциации собственных переживаний и внешних событий [41].

Первые два критерия объединяют пограничную организацию личности, по Кернбергу, с более тяжелыми психотическими расстройствами. Третий – с более легкими невротическими расстройствами и нормой.

Диффузия идентичности определяется недостаточной интеграцией Я-концепции или концепции значимых других. Это обнаруживается в переживании пациентом хронической пустоты, в противоречивых самовосприятиях, нелогичном поведении, в обедненных и противоречивых восприятиях других и в неспособности выражать свои переживания и описывать значимые взаимодействия с другими в беседе с интервьюером (который, в свою очередь, испытывает трудности эмпатического контакта с такими пациентами).

По контрасту с невротической личностной организацией, где защитная организация пациента базируется на подавлении и других развитых или высокоуровневых защитных операциях, пограничный и психотический уровни организации демонстрируют преимущественно примитивные защиты , основанные на механизме расщепления. Расщепление и другие связанные с ним механизмы (примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущий контроль и обесценивание) защищают Эго от конфликта диссоциированных противоречивых переживаний себя и значимых других. Наличие расщепления и сопутствующих им защитных механизмов может быть выявлено при анализе личности пациента как отражающееся во взаимодействиях одновременно и со значимыми другими, и с интервьюером.

И на невротическом, и на пограничном уровне личностной организации в отличие от психотического уровня способность к тестированию реальности сохраняется. Для невротической личностной организации характерна более реалистическая и глубокая оценка себя и других, для пограничной личностной организации – переменчивость, неустойчивость оценок реальности.

Пограничная личностная организация также обнаруживает себя во вторичных структурных характеристиках, таких как неспецифические проявления слабости Эго (отсутствие контроля импульса, низкая толерантность к тревоге и отсутствие развитых каналов сублимации), патология Супер-Эго (инфантильная или аморальная система ценностей, противоречивые внутренние моральные требования, даже антисоциальные черты), и в хаотичных объектных отношениях.

Для постановки структурного диагноза О. Кернберг в сотрудничестве с М. Стоуном разработал структурное интервью (приложение 2). Постановка диагноза опирается на интерпретацию вербального и невербального взаимодействия пациента и интервьюера. Особое внимание обращается на такие критерии, как доступность понимания пациентом психоаналитических процедур, отношение к пробным интерпретациям защитных механизмов и манипулятивных трансакций, уровень защит, степень интеграции самоидентичности и качество тестирования реальности [42]. « При таком подходе внимание направлено на симптомы, конфликты и сложности, характерные для данного пациента, и особенно на то, как они проявляются “здесь и сейчас” во взаимодействии с терапевтом. Мы предполагаем, что концентрация внимания на основных конфликтах пациента создает необходимое напряжение, которое позволяет проявиться его основной защитной и структурной организации психических функций » [42. С. 18].

Понятие «пограничная личностная организация» рядом авторов считается диагностически неспецифичным на том основании, что структурный диагноз пограничной личностной организации, по Кернбергу, эквивалентен клиническому диагнозу любого из личностных расстройств. О разногласиях, существующих между аналитическими теоретиками в вопросе о том, должен ли термин «пограничный» обозначать «уровень личностной организации» или «тип личности», пишет и Н. Маквильямс (1998 год). Она считает возможным придерживаться представлений О. Кернберга, поскольку «его модель имеет большее влияние на клиническую практику» [68].