Создание юридического лица или подразделения

– сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС;

– информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц;

– представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

– осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

– раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с Законом № 326-ФЗ);

– осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

– несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных Законом № 326-ФЗ условий договора о финансовом обеспечении ОМС;

– выполнение иных предусмотренных Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей.

Следует отметить, что с 1 января 2012 года по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая организация обязана будет оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств, что следует из пункта 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, который вступит в силу с указанной даты. Соответственно, с этой же даты на страховую организацию возлагаются дополнительные обязанности, они таковы:

– представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами ОМС (Правила обязательного медицинского страхования утверждены Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н (далее – Правила № 158н));

– использование полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению;

– возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами № 158н;

– возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора.

Обратите внимание!

С 1 января 2012 года за использование не по целевому назначению страховой организацией целевых средств страховая организация обязана будет уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению (пункт 11 статьи 38 Закона № 326-ФЗ). Помимо этого, использованные не по целевому назначению средства страховая организация обязана будет возместить за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом (пункт 12 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Обязанностями наделены не только страховые организации, но и территориальные фонды, которые согласно пункту 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обязаны:

– осуществлять контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС;