Справочник педиатра

Диагноз. Классические аускультативные и перкуторные признаки пневмонии выявляются всего у 40–60 % больных, лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких часто регистрируются и при других респираторных заболеваниях. Признаки (в дополнение к классическим), позволяющие заподозрить наличие пневмонии, имеют специфичность и чувствительность порядка 95 %: температура выше 38 С более 3 дней; одышка в отсутствие признаков бронхиальной обструкции (60/мин у детей до 2 месяцев, 50 в возрасте 2-12 месяцев и 40 у детей 1–5 лет); асимметрия влажных хрипов.

На практике предположительный этиологический диагноз ставится с учетом вероятности наличия того или иного возбудителя при данной форме пневмонии в данной возрастной группе.

Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ являются непостоянными симптомами, зависящими от этиологии и тяжести пневмонии; нормальная картина крови не исключает диагноза пневмонии. Для деструктивных форм типичны высокий уровень С-реактивного белка, следы белка в моче.

Таблица 5

Дифференциальный диагноз болезней органов дыхания у детей

Лечение. При неосложненных типичных пневмониях используются оральные препараты – амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (аугментин), цефуроксим-аксетил (зиннат), действующие как на пневмококки, так и на гемофильную палочку. Феноксиметилпенициллин-бензатин (сироп оспен) и цефалоспорины I поколения применяются чаще у более старших детей.

При атипичных пневмониях препаратами выбора служат макролиды и азитромицин, их можно использовать у лиц с аллергией на (-лактамы, однако широкое применение нежелательно, так как стимулирует лекарственную устойчивость флоры. При осложненной пневмонии лечение начинают с парентеральных препаратов, заменяя их на оральные при наступлении эффекта (ступенчатый метод).

Оценка эффективности лечения проводится через 24, 36 и 48 ч лечения (при наличии плеврита через 72 ч). Полный эффект регистрируется при падении температуры ниже 38 °C и улучшении общего состояния, появлении аппетита; рентгенологическая картина при этом может улучшиться или остаться прежней. Ввиду необходимости наблюдения за изменением температуры тела применение жаропонижающих средств исключено. О частичной эффективности говорят при сохранении лихорадки свыше указанных сроков, при уменьшении или хотя бы отсутствии прогрессирования инфильтративных изменений в легких (данные повторной рентгенографии) и уменьшении цитоза плеврального экссудата (данные повторной пункции), даже в случае нарастания его объема (метапневмонический плеврит); в этих случаях замена антибиотика нецелесообразна. Если у больного сохраняется фебрильная температура, нарастает инфильтрация в легких и/или общие расстройства, принято считать, что эффект отсутствует; в этих случаях требуется немедленная смена антибиотика.

Длительность лечения нетяжелых пневмоний – 5–7 дней, осложненных форм – 10–14 дней (2–3 дня после падения температуры). При внутрибольничных пневмониях замена препарата проводится по бактериологическим данным или эмпирически уже через 24–36 ч – при первых признаках неэффективности. У детей старше 12 лет и в крайне тяжелых случаях у пациентов более младшего возраста при резистентности энтеробациллярной, синегнойной и атипичной флоры используют фторхинолоны. При анаэробных процессах используют метронидазол, при процессах грибковой этиологии – флуконазол, кетоконазол.

Оральная гидратация проводится с использованием любых жидкостей (морс, отвар, чай и др.). Половина суточной потребности, равная 100–120 мл/кг, восполняется глюкозо-солевыми растворами (регидрон, оралит). Объем внутривенных инфузий не должен превышать 20–30 мл/кг в сутки (антибиотики, щелочь, реополиглюкин, сердечные средства) из-за опасности развития отека легкого (шоковое легкое). Сердечные средства: корглюкон, дигоксин или строфантин – вводятся при выраженной тахикардии, сердечной недостаточности. При дыхательной недостаточности средней степени назначается увлажненный кислород через носовой катетер или под тентом.

Применение антипротеаз для предотвращения деструкции показано в первые дни болезни детям с осложненными формами (очагово-сливная тень, гнойный плеврит с цитозом более 4000 в 1 мкл, высокий уровень фибринолизина). Их вводят внутривенно (трасилола 5000-10 000 ЕД в сутки) в первые 2–4 дня болезни. После опорожнения гнойника их применение нецелесообразно.

Детей с гладким течением большинства неосложненных пневмоний можно лечить на дому либо выписывать из стационара по достижении эффекта. При осложненных формах детей выписывают после наступления эффекта даже при наличии остаточных плевральных наложений, сухих булл, повышенной СОЭ, но дальнейшее наблюдение осуществляют в том же стационаре до полного выздоровления. В случае выраженной астенизации желательно пребывание в санатории или дома на щадящем режиме.

Занятия спортом, спортивные соревнования разрешаются через 4–6 недель после рассасывания патологических очагов в легких.

Таблица 6

Стандарты антибактериальной терапии пневмонии у детей