Справочник по профилактике и лечению COVID-19

(4) Хроническая сердечная недостаточность, сердечная функциональная классификация > III степени;

(5) Неконтролируемая гипотензия и шок;

(6) Тяжелая аритмия.

Плазмообмен в сочетании с плазменной адсорбцией или двойной плазменной молекулярной адсорбцией, перфузией и фильтрацией рекомендуется проводить в зависимости от ситуации пациента. При проведении ALSS необходимо произвести обмен 2000 мл плазмы. Детальные операционные процедуры можно найти в экспертном консенсусе по применению искусственной системы очистки крови печени при лечении тяжелой и критической новой коронавирусной пневмонии.

ALSS значительно сокращает время пребывания тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии нашей больницы. Как правило, уровни сывороточных цитокинов, таких как IL-2/IL-4/IL-6/TNF-a, заметно снижаются, а насыщение кислородом значительно улучшается после ALSS.

3 Кислородная терапия для гипоксемии

Гипоксемия может возникнуть из-за нарушения дыхательных функций COVID-19. Лечение кислородными добавками может исправить гипоксемию, снимая вторичное повреждение органов, вызванное дыхательным расстройством и гипоксемией.

3.1 Кислородная терапия

(1) Постоянный контроль насыщения кислородом во время кислородной терапии

Не все пациенты обязательно имеют нарушение функции оксигенации в начале инфекции, но могут проявлять быстрое ухудшение оксигенации с течением времени. Поэтому рекомендуется постоянный контроль насыщения кислородом до и во время кислородной терапии.

(2) Скорейшее начало кислородной терапии

Кислородотерапия не нужна пациентам с насыщением кислородом (SpO₂) более 93 % или пациентам без явных симптомов респираторного дистресса без кислородной терапии. Кислородотерапия настоятельно рекомендуется пациентам с симптомами респираторного дистресса. Следует отметить, что некоторые тяжелые пациенты с PaO₂/FiO₂ < 300 не имели явных симптомов респираторного дистресса.

(3) Цель лечения кислородной терапией

Цель лечения кислородной терапией заключается в поддержании насыщения кислородом (SpO₂)Ha уровне 93 % -96 % у пациентов без хронической легочной недостаточности и на уровне 88 %-92 % у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью типа II. В частности, концентрация кислорода должна быть увеличена до 92 % -95 % для пациентов, у которых SpO₂ часто падает ниже 85 % во время повседневной деятельности.

(4) Контроль кислородой терапии

PaO₂/FiO₂-3TO чувствительный и точный индикатор функции оксигенации. Стабильность и контролируемость FiO₂ очень важны для пациентов с прогрессированием заболевания и PaO₂/FiO₂ ниже 300 мм рт. ст. Контролируемая кислородная терапия является предпочтительным методом лечения.

Высокоточная назальная канюля (HFNC) кислороде терапии рекомендуется пациентам со следующими состояниями: SpO₂ < 93 %: PaO₂/FiO₂ < 300 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0.133 кПа); частота дыхания > 25 раз в минуту в постели; или заметное прогрессирование при рентгенографии. Пациенты должны носить хирургическую маску во время лечения HFNC. Воздушный поток кислородной терапии HFNC должен начинаться на низком уровне и постепенно увеличиваться до 40–60 л мин. когда PaO₂/FiO₂ находится в пределах 200–300 мм рт. ст., чтобы пациенты не чувствовали явного стеснения в груди и одышки. Начальный расход не менее 60 л/мин следует назначать немедленно пациентам с явным респираторным дистрессом.

Интубация трахеи у пациентов зависит от прогрессирования заболевания, системного статуса и осложнений у пациентов со стабильной ситуацией, но с низким индексом оксигенации (<100 мм рт. ст.). Таким образом, детальная оценка клинического состояния пациентов очень важна перед принятием решения. Интубация трахеи должна проводиться как можно раньше у пациентов с индексом оксигенации менее 150 мм рт. ст., ухудшением симптомов респираторного дистресса или полиорганной дисфункции в течение 1–2 часов после высокоточной (60 л/ мин) и высококонцентрированной (> 60 %) кислороде терапии HFNC.

Пожилые пациенты (> 60 лет) с большим количеством осложнений или PaO₂/FiO₂ менее 200 мм рг. ст. должны лечиться в отделении интенсивной терапии.

3.2 Механическая вентиляция

(1) Неинвазивная вентиляция легких (NIV)

NIV не рекомендуется применять у пациентов COVID-19. которые не проходят лечение HFNC. Некоторые тяжелые пациенты быстро прогрессируют до ARDS. Чрезмерное инфляционное давление может вызвать вздутие желудка и непереносимость, которые способствуют аспирации и ухудшают повреждение легких. Кратковременное (менее 2 часов) применение N1V можно тщательно контролировать, если у пациента острая левая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких или ослаблен иммунитет. Интубацию следует проводить как можно раньше, если не наблюдается улучшения симптомов респираторного дистресса или РаО₂ FiO₂.