Справочник по профилактике и лечению COVID-19

ЭКМО в сознании на ранних стадиях может применяться для пациентов, которые поддерживались на искусственной вентиляции легких с ожидаемыми высокими параметрами в течение более чем 7 дней, и которые отвечаю! необходимым условиям ЭКМО в сознании. Для них это может быть полезно. При этом должны выполняться следующие условия:

(1) Пациент находится в ясном состоянии сознания и полностью соблюдает режим лечения. Он или она понимает, как работает ЭКМО и соответствующие требования к обслуживанию;

(2) Пациент не имеет заболеваний нервно-мышечного аппарата;

(3) Показатель нарушения функции легких Мурри > 2,5;

(4) Слабая легочная секреция. Интервал времени между двумя процедурами высасывания из дыхательных путей> 4 ч;

(5) Стабильная гемодинамика. Не требуются вспомогательные сосудистые препараты

2 Методы катетеризации

Поскольку время ЭКМО поддержки для большинства пациентов с COVID-19 превышает 7 дней, для введения периферического катетера под ультразвуковым контролем в максимально возможной степени должен использоваться метод Сельдингера, что уменьшает кровотечение и риск инфекции, вызванный внутрисосудистой катетеризацией путем венозной ангиотомии, особенно у пациентов, которым ЭКМО выполняется в сознании на ранних стадиях. Внутрисосудистая катетеризация путем венозной ангиотомии может рассматриваться только для пациентов с серьезными заболеваниями кровеносных сосудов, или у пациентов, у которых катетеризация не может быть идентифицирована и отобрана с помощью ультразвука, или пациентов, у которых не сработал метод Сельдингера.

3 Выбор режима

(1) Первым выбором для пациентов с нарушениями дыхания является режим V–V. Режим V-A не должен быть первым вариантом именно из-за возможных проблем с кровообращением.

(2) Для пациентов с дыхательной недостаточностью, осложненной сердечной недостаточностью, РаО₂ / FiO₂ <100 мм рт. ст., следует выбирать режим V-A-V с общим потоком > 6 л / мин. а V / А = 0,5 / 0,5 поддерживается ограничением тока.

(3) Для пациентов с COVID-19 без тяжелой дыхательной недостаточности, но с осложнениями в виде тяжелых сердечнососудистых заболеваний, приводящих к кардиогенному шоку, следует выбирать режим V-A с дополнительной помощью в виде ЭКМО. Однако, все еще необходима поддержка в виде перемежающейся вентиляции с положительным давлением (IPPV), и следует избегать раннего применения ЭКМО у пациентов в сознании.

4 Заданное значение потока и целевая подача кислорода

(1) Начальный поток > 80°о сердечного выброса (СО) с коэффициентом самоциклирования <30%

(2) Следует поддерживать значение SРО₂> 90 %. FiО₂ <0.5 поддерживают с помощью искусственной вентиляции легких или другой кислородной терапии.

(3) Для обеспечения целевого потока 22 Fr (24 Fr) у пациента с массой тела ниже (выше) 80 кг первым выбором является внутривенная канюля.

5 Параметры вентиляции

Обычное обслуживание вентиляции путем регулировки уровня отходящего газа:

(1) Начальный поток воздуха установлен на отношение поток: отходящий газ = 1: 1. Основной целью является поддержание РаСО₂ <45 мм рт. Для пациентов с такими осложнениями, как ХОБЛ. РаСО₂<80 % от исходного уровня.

(2) Необходимо поддерживать спонтанную силу дыхания и частоту дыхания (RR) данного пациента, с 10

(3) Настройка продувочного газа в режиме V-А должна обеспечить значение pH кровотока на выходе из оксигенаторной мембраны в 7.35 -7.45.

6 Анти-коагуляция и профилактика кровотечений

(1) Для пациентов без активного кровотечения, без висцерального кровотечения и с количеством тромбоцитов> 50x109 / л рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 50 ед / кг.

(2) Для пациентов с осложнениями в виде кровотечений или с количеством тромбоцитов <50x09 / л, рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 25 ед / кг.

(3) Активированное частичное время тромбопластина (аРРТ). составляющее 40–60 с. предлагается в качестве целевой поддерживающей дозы антикоагулянтов. Тенденция изменения О-димера должна рассматриваться одновременно

(4) Использование без гепарина может осуществляться при следующих обстоятельствах: ЭКМО поддержка должна продолжаться, но существует смертельное кровотечение или активное кровотечение, которое необходимо контролировать; петля, полностью покрытая гепарином и катетеризация с кровотоком > 3 л / мин. Рекомендуемое время работы <24 часа. Должны быть подготовлены запасные устройства и расходные материалы.

(5) Гепариновая устойчивость При некоторых условиях применения гепарина аРТТ не может достичь стандарта, и происходит свертывание крови. В этом случае необходимо контролировать активность плазменного антитромбина III (АТIII). Если эта активность снижается, необходимо добавить свежезамороженную плазму для восстановления чувствительности к гепарину.