Справочник практического врача. Книга 1

Некоторые особенности применения психотропных средств в общесоматической практике у больных с патологией психической сферы и вегетативной нервной системы.

В практике врача-интерниста все большее распространение получает различная психическая патология, протекающая под маской того или иного соматического заболевания. Так, например, по данным ВОЗ, более половины больных депрессиями лечится у врачей общей практики и не попадает в поле зрения психиатров. Такие депрессии, называемые ларвированными или соматизированными, протекают под видом разнообразной соматовегетативной симптоматики, а собственно проявления депрессии атипичны и скрыты под этой маской, что нередко приводит к ошибкам в диагностике, изнурительным дополнительным обследованиям и длительному неэффективному лечению. Проявления этих соматовегетативных эквивалентов крайне разнообразны и включают в себя различные болевые синдромы (головные боли, невралгии, кардиалгии и др.), нередко имитирующие серьезную патологию, диспепсию, снижение или увеличение аппетита и, соответственно, потерю или прибавку веса, расстройства сна, вегетативные пароксизмы и ряд других расстройств. Нет четких признаков, позволяющих однозначно диагностировать депрессию, однако тщательный анализ всех болезненных проявлений в совокупности позволяет более определенно высказаться в отношении депрессии. Врач должен обратить внимание на неопределенность, расплывчатость жалоб, их нетипичность, нередко вовлечение нескольких систем организма, чаще пищеварительной и сердечно-сосудистой, несоответствие многочисленных жалоб скудным объективным данным. При активном расспросе у таких больных часто удается выявить подавленность настроения с ощущением грусти, тоски, уныния и безразличия преимущественно по утрам. Нередко эти больные не склонны рассматривать свои жалобы как симптомы психического заболевания и настаивают на активном обследовании и лечении у терапевта, невропатолога, вопреки исчерпывающим данным об отсутствии у них соматического заболевания. Такие ипохондрические депрессии наиболее сложны в плане курации; кроме того, эти больные весьма болезненно реагируют на малейшие проявления побочных эффектов психотропной терапии.

Необходимость лечения неглубоких депрессий в сети общей практики обусловлена, с одной стороны, их большой распространенностью, а с другой – часто встречаемым упорным нежеланием больных обращаться в психоневрологические учреждения. Желательно все же совместное с психиатрами ведение таких больных, что позволяет более дифференцированно и профессионально подойти к терапевтической тактике. Кроме того, совместное с психиатром ведение больного помогает врачу-интернисту повысить свою квалификацию в области психической и психосоматической патологии. При решении вопроса о самостоятельной курации больного с депрессией врач общей практики должен исключить следующие состояния, требующие обязательной специализированной психиатрической помощи: суицидальные мысли, которые могут активно не высказываться больными, однако обнаруживаются при расспросе в активной или пассивной форме (например, «лучше бы попасть под машину и отмучиться»); бредовые идеи (чаще вины, ипохондрические или обвинения), галлюцинации; указание на наличие психического заболевания в прошлом; тяжелое соматическое состояние, требующее особой осторожности в подборе психотропной терапии; беременность.

После тщательного соматического обследования врач должен тщательно проанализировать психопатологические особенности состояния, позволяющие выбрать наиболее адекватную терапевтическую тактику. С начала лечения необходимо иметь возможность частого контакта с пациентом и проявлять повышенное внимание к его психическому состоянию, чтобы оперативно и адекватно реагировать на его изменения в сторону как улучшения, так и ухудшения. Лечение депрессии в общемедицинской сети осуществляется в основном с помощью лекарственных препаратов, однако простая разъяснительная и поддерживающая беседа позволит не только успокоить больного, но и обеспечить его приверженность рекомендованной терапии. Применение психотропных средств не снимает необходимости психотерапии, физиотерапевтических мероприятий, создания адекватных условий труда и отдыха, санаторно-курортного лечения.

Существует огромный выбор различных антидепрессантов, и их спектр неуклонно расширяется. В этих условиях выбор конкретного препарата становится задачей сложной и важной, хотя и не исчерпывающей. Необходимо знать основные принципы антидепрессивной терапии, при несоблюдении которых применение даже самого мощного препарата может оказаться неэффективным, а иногда и вредным для больного. Эти принципы применимы как для классических, так и для новых антидепрессантов.