Справочник практического врача. Книга 1

Тяжелое отравление характеризуется возникновением комы. Кожные покровы бледные, покрыты липким холодным потом. Появляется цианоз. Снижаются или исчезают рефлексы (в том числе реакция зрачков на свет). На болевые раздражители больные отвечают лишь слабыми движениями конечностей или вообще не реагируют. Судороги (слабые, но длительные и повторные) могут предшествовать угнетению дыхательного центра или развиваются на фоне комы или коллапса. Дыхание становится поверхностным, стонущим и хрипящим, учащенным, а затем редким и аритмичным, вплоть до остановки. Часто отмечается тахикардия (пульс до 110–120 в 1 мин слабого наполнения и напряжения), но возможна и брадикардия. Ухудшается сократительная способность миокарда, возможна фибрилляция желудочков. Артериальное давление снижается вплоть до развития шока, однако иногда наблюдают парадоксальные реакции с резким повышением уровня АД. Характерно возникновение отека легких, реже – отека мозга.

Смертельное отравление наступает при приеме 2-10 г хлорпромазина (от 15 до 150 мг/кг) от угнетения дыхательного центра, сердечно-сосудистой недостаточности.

По выходе из комы возможен паркинсонизм (дрожание, судорожное сведение отдельных групп мышц шеи, лица), ортостатический коллапс, кожные аллергические реакции.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза (предшествующий прием нейролептиков), клинической картины отравления (угнетение сознания, выраженная артериальная гипотензия, злокачественный нейролептический синдром), данных химико-токсикологического исследования биосред. Дифференциальный диагноз проводят с отравлениями антигистаминными средствами, атропином и другими холиноблокаторами, черепно-мозговой травмой.

Лечение. Повторное промывание желудка проводят водой с добавлением поваренной соли или изотоническим раствором хлорида натрия (замедляется моторика желудочно-кишечного тракта). До и после промывания в желудок вводят активированный уголь. Вводят солевое слабительное (магния или натрия сульфат). При угнетении дыхания показаны искусственное дыхание, кислородотерапия. Применение аналептиков может привести к расстройствам дыхания и судорогам. Стимуляторы дыхания применяют лишь в терапевтических дозах (кордиамин – по 1–2 мл п/к, бемегрид – по 5-10 мл 0,5 %-ного раствора в/в). При артериальной гипотензии подкожно вводят 1–3 мл 10 %-ного раствора кофеина, 1–2 мл 5 %-ного раствора эфедрина, в/м – 4 мл 5%-ного раствора тиамина (B₁). При отсутствии эффекта в/в медленно вводят 200 мг допамина или 0,5–1 мл 1 %-ного раствора мезатона, при их отсутствии возможно введение 4–8 мг (2–4 мл 0,2 %-ного раствора) норадреналина. В особо тяжелых случаях в условиях стационара норадреналин и допамин в указанных выше дозировках вводят совместно в/в капельно в 250 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия или 5-10 %-ного раствора глюкозы до стабилизации АД на минимально возможном уровне. Адреналин и эфедрин при коллапсе противопоказаны, так как могут вызывать парадоксальную вазодилатацию. Для лечения желудочковых нарушений сердечного ритма используют лидокаин (хинидин и новокаинамид противопоказаны). В качестве антидотов используют как препараты короткого действия с быстро наступающим эффектом (галантамина гидробромид или нивалин по 4–8 мл 0,5 %-ного раствора в/в), так и препараты длительного действия (аминостигмин по 1–2 мл вводят только в/в дробно в связи с опасностью коллапса, брадиаритмий и судорог). Как только возбуждение начинает стихать, введение этих препаратов прекращают. В случае развития судорожного синдрома применяют диазепам (10–20 мг – 2–4 мл 0,5 %-ного раствора в/в) или натрия оксибутират (2 г на 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы в/в медленно). При паркинсонизме используют вальпроевую кислоту или обладающий сходным с ней действием имипрамин (мелипрамин) по 50–75 мг/сут внутрь. При лечении отравлений антипсихотическими нейролептиками с развитием лекарственного паркинсонизма в составе инфузионной терапии используют фармакологические антагонисты – вводят 1 мл 1%-ного раствора артана или применяют циклодол по 10 мг внутрь каждые 2–4 ч. При треморе используют анаприлин (20–40 мг под язык), в/в вводят 20–40 мг диазепама. Прямым конкурентным антагонистом нейролептиков является дексетимид (трем-блекс), который вводят в/в капельно по 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. В тяжелых случаях в/в медленно струйно вводят 250 мг дексетимида в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 50 мл 5%-ного раствора рибоксина, а также диазепам (однократно по 20–40 мг и выше в 20 мл 40 %-ном растворе глюкозы в/в струйно). В качестве неконкурентного антагониста нейролептиков применяют клофелин (по 0,2–0,8 мг в сутки внутрь). Для профилактики развития пневмонии проводят антибиотикотерапию. Необходим тщательный контроль диуреза, поскольку некоторые нейролептики (в частности, фенотиазины) задерживают воду.