Справочник практического врача. Книга 1

Нарастающая слабость дыхательных движений грудной клетки до полной остановки дыхания свидетельствует о переходе в тяжелую степень острого отравления ФОС, которая завершается параличом всей поперечнополосатой двигательной мускулатуры с полной потерей мышечного тонуса и исчезновением периферических рефлексов. Дыхательные движения становятся поверхностными, затем наступает остановка дыхания. Отмечаются падение АД, расстройства сердечного ритма и проводимости. Смерть при острых отравлениях ФОС вызвана асфиксией (об угрозе ее свидетельствуют резчайший цианоз, клокочущее дыхание), постепенно развивающимся параличом дыхательных мышц с последующей остановкой сердца (наступают обычно в течение 30 мин – 1 ч с момента появления первых симптомов отравления). Смертельная доза карбофоса или хлорофоса при попадании внутрь составляет около 5 г (концентрация в крови соответственно 1,55 и 12 мкг/мл).

Диагноз устанавливают на основании характерных клинических признаков отравления ФОС – резчайшего сужения зрачков, профузного пота, слюнотечения, усиленной секреции слизистой оболочки бронхов с клокочущим дыханием, цианоза, резкого повышения артериального давления, а также судорог, мышечных фибрилляций с наступающим затем параличом двигательной мускулатуры. Изо рта больных и от промывных вод обычно исходит характерный запах ФОС (от приятного ароматического до керосиново-чесночного запаха меркаптосоединений). Дифференциальный диагноз проводят с интоксикацией другими ядами (алкоголем, барбитуратами, сердечными гликозидами, резерпином, β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов), кишечными коликами, анафилактическим шоком и обструктивным бронхитом.

Лечение тяжелых отравлений ФОС начинают на догоспитальном этапе с в/в или п/к введения атропина по 2–3 мг (2–3 мл 0,1 %-ного раствора). Атропин вводят каждые 15 мин до прекращения слюнотечения, бронхореи, потливости; по мере рецидивирования этих симптомов атропин вводят в/в повторно в тех же дозах. Лечебная доза при легкой степени отравления составляет 2–3 мг (до 4–6 мг в сутки), при отравлении средней степени – 20–25 мг (до 30–50 мг в сутки), при тяжелом отравлении – 30–35 мг (до 100–150 мг в сутки). Интенсивную атропинизацию проводят в течение 2–4 сут до появления сухости кожи и слизистых оболочек, умеренной тахикардии, расширения зрачков. Гиперемия лица, сухость во рту и резкое расширение зрачков свидетельствуют о насыщении атропином и являются показанием к прекращению атропинизации. С другой стороны, слишком ранняя отмена атропина (при появлении клинического улучшения, но при отсутствии восстановления холинэстеразы) влечет за собой рецидивы отравления, протекающие еще тяжелее и требующие введения больших доз атропина. Атропинизацию продолжают в стационаре наряду с введением оксимов.

В первые сутки отравления ФОС, в/м (повторно) назначают специфические антидоты – реактиваторы холинэстеразы, эффективно купирующие слабость, мышечные подергивания, нарушения дыхания. При легкой степени отравления вводят дипироксим (лечебная доза 150 мг – 1 мл 15%ного раствора, курсовая доза – 150–450 мг) или 2–3 мл 40 %-ного раствора изонитрозина (общая доза не превышает 10 мл – 3–4 г). При отравлении средней степени тяжести лечебную дозу дипироксима вводят при необходимости каждые 1–3 ч (на курс – 1,2–2,0 г). При отравлении тяжелой степени вместе с дипироксимом применяют другие препараты этой группы – 5 или 10 %-ный диэтиксим (лечебная доза 250 мг, общая доза 5–6 г) и аллоксим (75 мг порошка однократно или повторно, суточная доза – 600 мг, суммарная – 900 мг), а также пралидоксим и токсогонин. Специфическое лечение проводят под контролем активности ферментов холинэстеразы.

Для уменьшения абсорбции яда повторно промывают желудок (при угнетении дыхания – после интубации трахеи с раздувающейся манжеткой), назначают жировое слабительное (вазелиновое масло), активированный уголь, сифонные клизмы. Начинают процедуру форсированного диуреза. Удаляют токсические вещества с поверхности тела.

В стационаре при отравлениях средней и тяжелой степени (при снижении активности холинэстеразы ниже 50 % нормы и обнаружении токсических концентраций фосфорорганических веществ в крови) применяют ранний гемодиализ и гемосорбцию (в первые сутки после отравления), перитонеальный диализ и гемофильтрацию.

Стойкую высокую артериальную гипертензию устраняют повторными в/в введениями 3 мл 1%-ного раствора дибазола, медленным введением 10 мл 25 %-ного раствора магния сульфата. В ряде случаев хороший эффект оказывает медленное капельное введение 1–2 мл 2,5 %-ного раствора аминазина, который позволяет не только быстро нормализовать уровень АД, но и при использовании в большей дозе (2–4 мл 2,5 %-ного раствора) вместе с 10 мл 25 %-ного раствора сульфата магния купирует психомоторное возбуждение. Вводить аминазин необходимо под контролем уровня АД ввиду опасности коллапса. При выраженном делирии и судорожном статусе в/в вводят 40–60 мл 20 %-ного раствора оксибутирата натрия и проводят краниоцеребральную гипотермию.