Справочник практического врача. Книга 1

Этиология, патогенез. Возбудитель – актиномицеты, грамположительные аэробы, которые входят в состав нормальной микрофлоры слизистой оболочки рта, а также желудочно-кишечного тракта и влагалища. Заболевание человека вызывается Actinomyces israelii, реже другими видами. Источник инфекции – человек, в организме которого грибы являются сапрофитами микрофлоры рта. Механизм передачи возбудителя – контактный (часто при поцелуях). Восприимчивость людей низкая, заболевание чаще развивается при снижении иммунитета на фоне гнойных воспалительных заболеваний, травм. При развитии заболевания сапрофитные анаэробные актиномицеты переходят в аэробную форму. Размножение возбудителя сопровождается воспалительной реакцией окружающих тканей, в которых образуются инфильтраты с тенденцией к некрозу и абсцедированию. Абсцессы прорываются через кожу, реже – в плевральную или брюшную полость. Актиномикоз встречается во всем мире спорадически. Чаще заболевают мужчины, преимущественно жители городов.

Симптомы, течение. Инкубационный период неизвестен. Клиническая картина зависит от локализации процесса. Чаще всего поражаются подкожная клетчатка в челюстно-лицевой области, области ягодиц, а также легкие, органы брюшной полости, возможны и другие локализации процесса, в редких случаях наблюдается генерализованное септическое течение болезни.

При кожной форме характерно развитие плотного, постепенно увеличивающегося в размерах малоболезненного багрово-синюшного инфильтрата, который в дальнейшем нагнаивается, размягчается, абсцессы вскрываются, и формируются свищи с серозно-гнойным или геморрагическим отделяемым, в котором видны желтоватые зерна – друзы актиномицет. Нагноение сопровождается лихорадкой, познабливанием, общим недомоганием. Постепенно в процесс вовлекаются соседние участки подкожной клетчатки и формируется бугристый деревянистой плотности инфильтрат с множественными свищами. При распаде инфильтрата возможно образование вяло гранулирующих язв. Чаще процесс локализуется у угла нижней челюсти, распространяясь на мышцы щеки, губы, язык, миндалины, гортань, трахею, глазницы. На шее инфильтрат образует поперечно расположенные валики, что придает ей своеобразный вид.

Актиномикоз легких занимает второе по частоте место. Он начинается с явлений бронхита. Сначала появляется сухой кашель, который постепенно становится продуктивным. Мокрота слизисто-гнойная, часто с прожилками крови. Постепенно нарастает слабость, появляются боли при дыхании, образуются свищи, которые часто сообщаются с бронхами.

Третье по частоте место занимает абдоминальный актиномикоз. Первоначально процесс локализуется чаще всего в илеоцекальной области, потом распространяется на брюшную стенку с образованием инфильтратов и свищей, на соседние органы – печень, почки, позвоночник. У больных повышается температура тела, появляются боли в животе, диспептические явления, признаки раздражения брюшины. Возможен актиномикоз прямой кишки, костей, суставов и др. Течение актиномикоза может осложняться присоединением вторичной бактериальной инфекции. У больных с иммунодефицитом возможно гематогенное метастазирование, приводящее к генерализованному течению болезни.

Большое значение имеет лабораторное подтверждение диагноза: микроскопия нативного мазка из отделяемого свищей и обнаружение в нем друзы или нити мицелия актиномицет, посев для получения культуры возбудителя. Меньшее значение имеет обнаружение актиномицет в мокроте, со слизистой ротоглотки, так как они могут быть обнаружены и у здорового человека. Используются также кожно-аллергическая реакция с актинолизатом и РСК, исследование иммунного статуса.

Дифференциальный диагноз проводят с новообразованиями, гнойновоспалительными болезнями другой этиологии, сифилисом, туберкулезом, скрофулодермой.

Лечение. Больных госпитализируют по клиническим показаниям. Проводится длительная комбинированная терапия антибиотиками в сочетании с амфотерицином В, актинолизатом и иммуномодуляторами; по показаниям применяют хирургические методы. В зависимости от формы и тяжести процесса назначают пенициллин в дозе от 3 млн до 24 млн ЕД в сутки в течение 1–1,5 мес, затем фекоксиметилпенициллин по 2–5 г в сутки в течение 3–6 мес. Эффективны также длительные курсы лечения тетрациклином до 2 г в сутки или доксициклином по 0,1 г 2 раза в сутки, показаны также макролиды. Одновременно подкожно или в/м вводят актинолизат по 3 мл 2 раза в неделю в течение 3 мес. Из иммуномодуляторов показаны иммунофан и полиоксидоний. Диспансерное наблюдение за переболевшим в связи с возможностью рецидива продолжается в течение 1–2 лет.

Прогноз без лечения тяжелый, особенно при торакальной и генерализованной форме. Актиномикоз любой локализации протекает годами с обострениями и ремиссиями. Без лечения болезнь, как правило, неуклонно прогрессирует. Чем раньше начинается лечение, тем больше вероятность излечения или длительной ремиссии.