Справочник практического врача. Книга 2

Классификация. Выделяют: 1) открытую ЧМТ, при которой имеются ранения мягких тканей головы с повреждением апоневроза либо перелом костей основания черепа, сопровождающийся истечением цереброспинальной жидкости из носа или уха; 2) закрытую ЧМТ, при которой целостность покровов головы не нарушена. По характеру и тяжести повреждения мозга выделяют сотрясение мозга, ушиб мозга (легкой, средней и тяжелой степеней), тяжелое диффузное аксональное повреждение и сдавление головного мозга. По тяжести ЧМТ подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Легкая ЧМТ включает сотрясение мозга и ушиб мозга легкой степени; характеризуется продолжительностью потери сознания до 10 мин, продолжительностью посттравматической амнезии до 1 ч, наличием ясного сознания, легкой спутанности или умеренного оглушения при первичном осмотре. Среднетяжелая ЧМТ включает ушиб головного мозга средней степени, характеризуется выключением сознания на несколько десятков минут (до 1 ч), продолжительностью посттравматической амнезии до 1 сут, наличием оглушения или спутанности сознания. Тяжелая ЧМТ включает ушиб головного мозга тяжелой степени, тяжелое диффузное аксональное повреждение, сдавление головного мозга, характеризуется продолжительной потерей сознания (более 1 ч), длительной амнезией (более 24 ч), наличием коматозного состояния при поступлении.

Симптомы. Сотрясение мозгахарактеризуется отсутствием макроскопических изменений структуры мозга, но из-за нарушения проводимости длинных аксонов временно расстраивается деятельность функциональных систем мозга, обеспечивающих бодрствование, внимание, память и т. д. Сотрясение мозга проявляется преходящей утратой сознания или спутанностью, обычно наступающей немедленно после травмы и продолжающейся несколько секунд или минут. Лицо становится бледным, дыхание и пульс замедляются, АД снижается. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Сухожильные рефлексы не вызываются. После восстановления сознания обнаруживается амнезия на события, которые непосредственно предшествовали травме и произошли сразу после нее. Нередко возникает рвота. В ближайшие дни больных беспокоит головная боль, головокружение, дурнота, общая слабость, нарушение сна. В неврологическом статусе могут выявляться легкая асимметрия рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, вегетативная дисфункция (изменение зрачковых реакция, неустойчивость АД, лабильность пульса, повышенное потоотделение). Общее состояние нормализуется в течение 1–3 нед, но у значительной части больных в течение нескольких недель или месяцев сохраняются головная боль, головокружение, нарушение концентрации внимания, снижение памяти, раздражительность, угнетенное настроение, быстрая утомляемость, нарушения сна (посткоммоционный синдром).

Ушиб головного мозгахарактеризуется сочетанием общемозговых и очаговых симптомов, отражающих локализацию очага. При ушибе легкой степени очаговые симптомы полностью регрессируют в течение 2–3 нед, при ушибе средней степени возможен неполный регресс очаговой симптоматики. При ушибе тяжелой степени нередко наблюдаются угрожающие жизни нарушения жизненно важных функций, выраженная стволовая симптоматика, децеребрационная ригидность, эпилептические припадки, тяжелый резидуальный дефект.

Развитие длительной комы сразу после травмы в отсутствие внутричерепной гематомы или массивных контузионных очагов, вызывающих смещение срединных структур, а также отек мозга со сдавлением базальных цистерн и боковых желудочков (по данным КТ) – признаки диффузного аксонального повреждения. Перелом основания черепа неизбежно сопровождается ушибом мозга той или иной степени, характеризуется проникновением крови из полости черепа в носоглотку, в периорбитальные ткани и под конъюнктиву, в полость среднего уха (при отоскопии обнаруживается цианотичная окраска барабанной перепонки или ее разрыв). Кровотечение из носа и ушей может быть следствием местной травмы, поэтому оно не является специфическим признаком перелома основания черепа. В равной мере «симптом очков» также нередко бывает следствием сугубо местной травмы лица. Для перелома основания черепа патогномонично, хотя и не обязательно, истечение цереброспинальной жидкости из носа (ринорея) и ушей (оторея). Подтверждением истечения из носа именно цереброспинальной жидкости является «симптом чайника» – явное усиление ринореи при наклоне головы вперед, а также обнаружение в отделяемом из носа глюкозы и белка соответственно их содержанию в цереброспинальной жидкости. Перелом пирамиды височной кости может сопровождаться параличом лицевого и кохлеовестибулярного нервов. В некоторых случаях паралич лицевого нерва возникает через несколько дней после травмы.