Справочник практического врача. Книга 2

Посттромбофлебитический синдром.После перенесенного флеботробоза глубоких вен конечности происходит реканализация тромботических масс и просвет сосуда частично восстанавливается, однако даже при достаточном восстановлении просвета сосуда исчезновение клапанного аппарата глубоких вен вызывает значительные гемодинамические нарушения в конечности. Изменения кровотока в глубоких венах ведут к включению патологических веновенозных шунтов: сброс крови через несостоятельные коммуникантные вены и устья большой и малой подкожных вен приводят к значительному повышению давления в поверхностной венозной системе и развитию вторичного варикозного расширения. «Мышечно-венозная помпа» не справляется с эвакуацией крови из конечности. В период сокращения мышц голени давление в глубоких венах значительно повышается, часть крови устремляется через несостоятельные коммуникантные вены в поверхностную систему, что приводит к значительному повышению давления, выходу жидкой части крови и эритроцитов в паравазальную клетчатку (индурация и пигментация кожи), открытию артериовенозных шунтов с усилением гипоксии тканей и развитием язвенных дефектов, локализованных обычно на голени выше внутренней лодыжки.

Больные с посттромбофлебитическим синдромом требуют тщательного, обследования: изучения анамнеза, данных объективного исследования, проведения специальных диагностических тестов (см. Варикозное расширение вен),которые должны быть дополнены контрастным рентгенологическим исследованием, правильность которого может быть обеспечена применением комбинации различных флебологических методов с целью получения данных о всей венозной системе конечности. Наиболее информативным является сочетаное неинвазивных методов (допплерография, дуплексное ангиосканирование) с контрастной флебографией.

Лечение.В настоящее время не существует радикального метода лечения больных посттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей. Однако широко применяются корригирующие операции субфасциальной (метод Линтона) или надфасциальной (метод Кокетта) перевязки перфорантных вен с дистальной резекцией задних болынеберцовых вен. При односторонней окклюзии подвздошных вен эффективно перекрестное надлобковое бедрено-бедренное аутовенозное шунтирование (операция Пальма). В целом, характер лечения и его эффективность зависят от вида (несостоятельность клапанов, полная окклюзия вены), локализации и протяженности поражения сосуда. Основой хирургической тактики является максимальная коррекция функции «мышечной помпы» голени.

Осложнения. Прогрессирование хронической венозной недостаточности с развитием трофических язв. Трофическая язва – хронический дефект кожи или слизистой оболочки, образовавшийся в результате нарушений питания тканей, со слабой тенденцией к заживлению. Язвы при хронической венозной недостаточности локализуются в нижней трети голени над медиальной лодыжкой (иногда могут быть циркулярными), глубокие, вокруг них явления гиперпигментации и липодерматосклероза. Часто имеются варикозно расширенные и извитые подкожные вены.

Необходимо проводить дифференциальный диагноз с язвами другой этиологии. Для изъязвленной злокачественной опухоли характерно то, что язва располагается в плотном инфильтрате, распространяющемся вглубь тканей и сращенном с подлежащими тканям, а также плотные, неровные, бугристые края язвы с участками разрастаний. Для лучевых язв характерны следующие клинические особенности – предшествующий отек тканей с индурацией и пигментацией кожи; глубокие язвы, распространяющиеся до мышц, с обрывистыми краями, склерозированной подкожной клетчаткой и атрофичной кожей.

Лечениетрофических язв этиопатогенетическое, т. е. должно быть направлено на лечение основного заболевания. Местное лечение складывается из санации язвы лекарственными средствами, хирургической некрэктомии и хирургического закрытия раневого дефекта кожной пластикой, которая возможна только после очищения язвы. На втором этапе выполняют хирургические вмешательства, направленные на улучшение трофики тканей – реконструкция или коррекция венозного кровотока в глубоких венах, удаление подкожных варикозных вен нижних конечностей.

Прогнозсерьезный, трудоспособность снижена.

Окклюзия подключичной вены (синдром Педжетта – Шреттера).Острый тромбоз подмышечной или подключичной вены возникает чаще у молодых людей после чрезмерной физической нагрузки, например при работе, игре в теннис и пр. В возникновении имеют значение микронадрывы внутренней оболочки вены при физических нагрузках, компрессия вены и травматизация ее ключицей.

Симптомы, течение. Характерны боль и отечность руки после физической нагрузки. При осмотре виден усиленный венозный рисунок на руке, надключичной области и передней поверхности грудной клетки, отек руки. Диагнозподтверждается флебографией.