Справочник практического врача. Книга 2

К фоновым заболеваниям эндометрия относятся железистая гиперплазия и полипы. Предраком эндометрия является его атипическая гиперплазия. Различают следующие виды рака эндометрия: аденокарциному, встречающуюся наиболее часто; светлоклеточную (мезонефроидную) аденокарциному; железисто-плоскоклеточный рак; аденоакантому и недифференцированный рак. Аденокарциномы эндометрия в зависимости от степени гистологической дифференцировки разделяют на высокодифференцированные, умеренно дифференцированные и низкодифференцированные, что имеет существенное значение для определения лечебной тактики.

Различают три пути распространения рака тела матки: лимфогенный, гематогенный и имплантационный. При лимфогенном распространении опухоли, локализующейся в нижнем отделе тела матки, в основном поражаются подвздошные лимфатические узлы, а при расположении ее в верхнем отделе матки – парааортальные лимфатические узлы.

Придатки матки поражаются у 10 % больных раком тела матки. Нередко происходит метастатическое поражение стенок влагалища и легких, реже – печени и костей.

Клиническая картина.Появляются кровянистые или гноевидные выделения из половых путей. У женщин репродуктивного возраста заболевание проявляется нарушением менструальной функции в виде метроррагии, реже в виде межменструальных выделений. Боль возникает при распространенном процессе: появление боли может быть связано с растяжением стенок матки содержимым ее полости или со сдавленнием нервных стволов раковым инфильтратом. При переходе опухоли на соседние органы возникает нарушение их функции. В начале заболевания величина матки может не изменяться, затем по мере прогрессирования процесса матка увеличивается, подвижность ее уменьшается.

Диагнозрака матки и определение его стадий основывается на данных анамнеза, двуручного, рентгенологического, гистероскопического, цитологического и гистологического исследований. Особое значение имеет применение гистероскопии, позволяющей выявить локализацию опухоли и степень распространенности процесса, произвести прицельную биопсию. В качестве скрининга находит применение метод ультразвукового исследования.

Ведущая роль в диагностике рака тела матки принадлежит гистологическому исследованию соскоба из полости матки. Диагностическое выскабливание матки должно быть раздельным. Соскобы из канала шейки и тела матки следует отдельно маркировать и направлять для гистологического исследования в разных флаконах или пробирках.

Лечение.Наиболее распространенным способом лечения больных раком тела матки является хирургический. При поражении опухолью только слизистой оболочки тела матки следует производить экстирпацию матки с придатками. При поражении опухолью области перешейка, переходе ее на цервикальный канал или наличии рентгенологических признаков метастазов в регионарных тазовых лимфатических узлах следует производить расширенную экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомией наружных, внутренних и запирательных лимфатических узлов. Следует иметь в виду, что риск такой расширенной экстирпации велик даже в современных условиях из-за преклонного возраста больных, тяжелой экстрагенитальной патологии.

В случае поражения опухолью слизистой оболочки матки на значительном протяжении, выраженной инвазии ее в миометрий показано комбинированное лечение с применением в послеоперационном периоде дистанционной гамма-терапии в дозе 40–46 Гр. Назначение гормонов в пред– или послеоперационном периоде должно проводиться с учетом наличия или отсутствия рецепторов стероидных гормонов в опухоли.

При отсутствии возможности биохимического определения рецепторов прогестерона в опухоли ориентировочно может быть использовано предоперационное назначение гестагенов с последующей морфологической оценкой их влияния на опухоль в удаленной матке.

По мере нарастания дифференцировки опухоли увеличивается ее чувствительность к гестагенам. Оксипрогестерона капронат вводят в/м по 1 г 3 раза в неделю (до 8 мл 12,5 %-ного масляного раствора) или ежедневно по 500 мг в течение 2–3 мес со снижением в дальнейшем дозы до 500 мг в неделю. Длительность гормонального лечения определяется индивидуально. При наличии противопоказаний к операции и лучевому лечению гормональную терапию проводят в течение всей жизни после установления диагноза. В качестве гормональных препаратов можно использовать гестагены пролонгированного действия (депостат, провера). Гестагены противопоказаны при общем тяжелом состоянии больных, в частности, выраженной сердечнососудистой недостаточности, при которой нарушено всасывание масляного раствора препарата. Препарат не следует вводить при наличии признаков его непереносимости.