Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия

При проведении терапевтического вмешательства в случае субъектов, страдающих фобиями, первая сессия приобретает особо важное значение. Поскольку для подобных пациентов необходимо срочно найти возможность решения их проблемы, они в этот момент особо внушаемы. Однако, если эти пациенты не испытывают незамедлительно ощущения того, что они находятся на верном пути, они совершают «побег» из терапии и ищут другой помощи. В силу этого необходимо как можно раньше приступить к определенным терапевтическим маневрам, как можно быстрее вовлекая пациента в проект изменения, с тем чтобы использовать его внушаемость в качестве терапевтического элемента.

Исходя из этой констатации, на первой сессии сначала внимательно выслушивается описание проблемы, используя форму коммуникации, основанную на воспроизведении способов восприятия и экспрессивности пациента, а затем переходят к первому терапевтическому маневру: реструктурированию системы межличностных отношений, обычно выстраиваемых фобическим пациентом.

Первым шагом в терапии должна стать ломка системы межличностных отношений, поддерживающих проблему. Для достижения этого результата внимание заостряется на способе восприятия реальности пациентом и на обычно проявляемых им реакциях. При этом утверждается, что проблема пациента безусловно нуждается в помощи других людей, как это, впрочем, происходит в случае любых проблем. Однако, если мы хотим найти выход из этой драматической ситуации, мы должны придти к констатации того факта, что получаемая поддержка и помощь, безусловно, не могут изменить состояние пациента. Затем пациенту говорится, что он не может рассчитывать на поддержку и защиту других людей как на решение проблемы. Более того, он должен даже начать считать эту помощь опасной и вредной, поскольку она может ухудшить проблему.

Продолжая в том же тоне, переходят к некоему субъективному, теоретическому рассуждению, при помощи которого пациенту объясняется, что близкие ему люди теперь уже стали составной частью нефункциональной системы, и что, будучи задействованными таким образом, они ничего не могут сделать для того, чтобы изменить ситуацию.

Их поддержка и помощь является только подтверждением неспособности пациента к решению проблемы и подтверждением зависимости его от этих людей. Это происходит очень незаметно, и, с этой точки зрения, ситуация может только ухудшаться. Тем не менее, пациенту говорится, что он в данный момент не в состоянии обойтись без помощи других людей.

Это первое реструктурирование нацеливается на канализацию страха пациента, чтобы спровоцировать у него реакцию, вызывающую ломку нефункциональной системы межличностных отношений.

Благодаря переопределению поддержки и помощи других людей как чего-то повышающего симптоматику, пациент начинает изменять перспективу восприятия своих межличностных отношений. Теперь он начинает воспринимать помощь, как нечто опасное и вредное, а не как спасательный круг.

Это новое восприятие позволяет вызвать у пациента страх помощи, поскольку получение помощи означает ухудшение собственных симптомов. На практике мощь фобического расстройства направляется в сторону разрушения нефункциональных межличностных отношений, основывающихся на запросе о помощи.

Кроме того, осуществляя подобное реструктурирование, очень важно подчеркнуть тот факт, что, несмотря на все сказанное выше, пациент в данный момент не может обойтись без помощи других людей. Это своего рода парадоксальное внушение повышает восприимчивость пациента: он захочет доказать терапевту, что сможет сразу обойтись без вредной помощи и сотрудничать с ним для решения собственных проблем.

После этой первой терапевтической акции, обычно занимающей большую часть первой сессии, переходят к первому предписанию поведения в контексте повседневности. При этом обманным образом утверждается, что в данный момент мы находимся в фазе определения проблемы, и что задаваемое предписание является одной из техник исследования, которую нужно выполнять буквально, с тем чтобы как можно лучше изучить ситуацию. Обман здесь необходим для того, чтобы пациент при выполнении предписания не измерял его эффекты и тем самым не заострял бы излишнее внимание на этих эффектах, что могло бы снизить эффективность предписания.

Предписание осуществляется следующим образом: «Каждый раз, как только вы почувствуете начало вашего кризиса, как только вы почувствуете панику, как только вы почувствуете увеличение тревожности, даже если это случится с вами сто раз в день, возьмите сразу этот „вахтенный журнал“, который я вам даю, и запишите все, что с вами происходит, детально следуя инструкциям и заполняя каждый раздел вышеназванного журнала. На следующей сессии вы оставите мне страницы, относящиеся к прошедшей неделе, и я их буду изучать».