Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия

Как уже отмечалось в предыдущей главе, описанные в ней тяжелые формы фобических расстройств похожи друг на друга в некоторых аспектах и, в то же время, имеют некоторые существенные различия. Следуя логике стратегического вмешательства, приводящего к быстрой ломке подобных ригидных кибернетических систем, очень важно принимать во внимание аспекты дифференциации различных форм расстройств, поскольку необходимо эластичным образом адаптировать к ним протокол терапевтического вмешательства с помощью специфических маневров. В случае же изоморфных проблем используется один и тот же протокол.

При работе с паническими расстройствами терапевтическая стратегия включает в себя некоторые техники или обходные маневры, используемые в случае агорафобии, но с некоторыми специфическими различиями: в начале вмешательства внимание заостряется на специфических предпринятых попытках решения проблемы, свойственных для этой особой перцептивно-реактивной системы.

Для приступов паники характерны две предпринятых попытки решения, которые поддерживают фобическое расстройство, вместо того чтобы справиться с ним: запрос о помощи и, особенно, обсессивная попытка контролировать фобический симптом в его психофизиологичесхих проявлениях, с тем очевидным результатом, что симптом при этом все больше усиливается.

Первая используемая техника нацелена на смещение этого обсессивного усилия пациента в другом направлении. С этой целью используется реструктурирование, основывающееся на технике путаницы, парадокса и смещения симптома (реструктурирование и предписание полезности проблемы).

Вновь возвращаясь к принятым в искусстве восточной борьбы обходным маневрам, можно заметить, что здесь используется один из них, название которого — «замутить воду, чтобы рыбы всплыли на поверхность», или «создать замешательство на восточном фронте, чтобы напасть с западного». Другими словами, против обсессивного контроля используется техника, которая стимулирует этот контроль, но направляет его на другой объект, введенный терапевтом; в результате ситуация еще больше запутывается. При помощи рассуждений, которые кажутся еще более сложными и вычурными, чем рассуждения пациента, у него создается смешение идей и его ориентируют на оценку полезности его симптомов, кажущуюся ему «абсурдной». К этой тактике добавляется введение «реструктурирующих» сообщений в виде метафор (первое предписание в форме метафоры). В силу эффекта вызванного у пациента смешения идей, он цепляется за метафору, которая восстает против гиперрациональной логики попыток контроля над своими физиологическими реакциями.

За этими двумя первыми маневрами следует уже описанная в предыдущем случае тактика предписания парадоксального ритуала (предписание сознательного вызывания симптома в течение получаса). В дальнейшем терапевтическое вмешательство продолжается с использованием фантазии контроля, свойственной этим пациентам: от ежедневной тренировки до применения парадокса в качестве техники контроля над возможным появлением симптома. Этот последний обходной маневр окончательно блокирует предпринятую попытку решения проблемы, заключающуюся в прислушивании к самому себе и в контроле над собственными реакциями. Он напоминает старинный восточный обходной маневр «убрать дрова из-под котла». Это означает — убрать то, что поддерживает горение очага и кипение воды.

На этой стадии терапевтическое вмешательство продолжается введением парадоксально предписанных рецидивов. Неизменно наблюдается, что именно благодаря эффекту логики парадокса, пациентам не удается осуществить эти предписанные рецидивы. Подобная техника в старинном искусстве восточной борьбы определялась как следующий обходной маневр: «бросить кирпич, чтобы получить в ответ яшму». Это определение хорошо иллюстрирует, каким образом при стимулировании обсессивной реакции, она тем самым аннулируется.

При использовании этого типа стратегии терапевтическая игра завершается раскрытием тактических секретов и техник, Использованных в течение всей терапевтической игры.

Протокол терапевтического вмешательства

Первая стадия

Как обычно, на первой встрече с пациентом внимание заостряется на том, чтобы увеличить потенциальную силу вмешательства посредством создания суггестивной атмосферы контакта и межличностного принятия. Для этого используются техники стратегической коммуникации.