Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия

Очевиден тот факт, что подобные сложные расстройства представляют собой сумму двух специфических форм фобических расстройств. Однако «целое не эквивалентно простой сумме составляющих его компонентов». Целое — это нечто другое, большее, нежели сумма компонентов. Биологи называют это «возникающей характеристикой».

Здесь мы имеем дело с особой перцептивно-реактивной системой, обладающей своими собственными особенностями функционирования. Если применять в этих случаях протокол терапевтического вмешательства, не учитывающий данную специфику, то при этом достигаются минимальные результаты или наступает полное фиаско.

Из нашего опыта следует, что для действительного решения подобных сложных проблем необходимо четко уяснить: «Какое из двух расстройств является основным?»

Если выясняется, что доминирует перцептивно-реактивная система, характерная для агорафобического расстройства, то терапевтическое вмешательство фокусирует внимание на ломке замкнутого круга предпринятых пациентом попыток решения проблемы. Проблема устойчиво поддерживается во времени и подпитывается двумя предпринятыми пациентом попытками ее решения: избеганием опасных ситуаций и запросом помощи. Если же, наоборот, выясняется, что доминирует перцептивно-реактивная система, характерная для панического расстройства, то в этом случае фокус вмешательства концентрируется на разрушении предпринятых попыток решения, поддерживающих проблему и характерных для данного расстройства, а именно: обсессивном контроле за собственными реакциями и запросе помощи.

В случае сложных расстройств применяется протокол терапевтического вмешательства, представляющий собой своего рода «возникающую характеристику», полученную из сложения двух протоколов, представленных выше. На начальных стадиях терапевтического вмешательства внимание преимущественно заостряется на определении доминирующей перцептивно-реактивной системы. Диагностика осуществляется на основании реакции пациента на первые терапевтические маневры. Например: если после предписания «вахтенного журнала» пациент приносит блокнот, заполненный детальными скрупулезными записями, то мы в этом случае имеем дело с перцептивно-реактивной системой, основанной на контроле. В результате, терапевтическое вмешательство отталкивается от гипотезы приступов паники как доминирующей системы.

Если же, наоборот, на то же самое предписание пациент реагирует, принося терапевту малое количество записей или не приносит совсем никаких записей, сообщая при этом, что у него в эти дни симптомы уменьшились, то мы в этом случае имеем дело с доминированием агорафобии. После определения доминирующей патологии применяем протокол, характерный для этого типа проблемы, вводя в него некоторые маневры, направленные на аннулирование добавившейся симптоматики. При этом следует иметь ввиду, что радикальное решение проблемы может быть достигнуто только после реального изменения доминирующей перцептивно-реактивной системы.

6. Стратегия и обходные маневры терапевтического вмешательства при обсессивно-компульсивном расстройстве

Как уже описывалось выше, перцептивно-реактивная система, свойственная обсессивно-компульсивному расстройству, основывается на предпринятых попытках решения по типу избегания ситуаций, пугающих пациента, и контроля над такими ситуациями посредством обсессивных ритуалов компенсирующего или предупреждающего (предвосхищающего) типа.[16]

«Замутить воду, чтобы рыбы всплыли на поверхность» — это первый обходной маневр, направленный на ломку дисфункциональной кибернетической системы. Этот терапевтический маневр заключается в «реструктурировании», основанном на технике смешения идей, парадокса и смещения симптома. В качестве второго обходного маневра используется предписание получасового парадоксального ритуала.

Третий обходной маневр (вариант второго обходного маневра) заключается в предписании повторения обсессивного ритуала всякий раз, как он проявляется спонтанно (задаваемое количество повторений возрастает с каждой сессией). Эта техника служит для того, чтобы овладеть симптомом и направить его силу на его собственное уничтожение. Последующие обходные маневры представляют собой серию контр-ритуалов, разработанных для каждого Индивидуального случая и предписываемых для применения в серии ситуаций, пугающих пациента и упорядоченных по мере возрастания степени вызываемого ими страха. В результате необходимо придти к заключительному ритуалу, с помощью которого достигается окончательная победа над симптомом и полное решение проблемы. Этот заключительный ритуал должен стать самым настоящим ритуалом инициации или перехода от одной стадии жизни пациента к следующей, новой стадии. В силу этого, заключительный ритуал должен стать последовательностью действий, являющихся символом поражения «темных сил» и победы пациента над своими страхами.