Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия

В то же время представляется решительно бесполезным сравнение нашей краткосрочной терапии, направленной на быстрое решение проблем, с теми направлениями в когнитивной психологии, которые, вновь обращаясь к психодинамическим концепциям, тем самым вновь вводят своего рода недостаток внимания или равнодушие к экономичности вмешательства, направленного на борьбу с тяжелой симптоматикой пациента, и отдают свое предпочтение медленной и постепенной когнитивной реконструкции пациента. Как уже упоминалось в третьей главе относительно оперативного уровня изучаемых в нашей работе проблем, при разработке нашей модели вмешательства в случае фобических расстройств были апробированы некоторые техники, характерные для когнитивно-бихевиористского вмешательства. На собственно стратегическом уровне краткосрочная сфокусированная на проблеме терапия фундаментальным образом отличается от когнитивного подхода в терапии почти полной инверсией процессуальности вмешательства. На практике, в когнитивном подходе продуцирование изменений и решение проблемы достигается с помощью постепенного обучения пациента новым когнитивным схемам. Подобное обучение должно непременно пройти через процессы осознания. В нашей модели, наоборот, сначала при помощи обходных маневров, доброкачественного обмана и т. д. производятся конкретные изменения в реальном опыте пациента при столкновении с ситуациями, вызывающими страх. После того как будет вызвано подобное изменение, переходят к когнитивному реструктурированию и, следовательно, к приобретению пациентом новых перцептивных, когнитивных и поведенческих характеристик, имеющих отношение к проблеме. Для «когнитивиста» решение проблемы, связанной со страхом, паникой или фобией, является результатом постепенных изменений в когнитивной сфере пациента. «Стратегический» терапевт приходит к решению проблемы того же типа с помощью применения тактик и техник, позволяющих обойти сопротивляемость пациента к изменениям. Это приводит последнего к переживанию конкретного опыта новых способов восприятия и реакций в отношении страха. Из вышесказанного явствует, что, несмотря на общность эпистемологической теории (конструктивизм, сложность умственных процессов, круговая причинная зависимость) и многих терапевтических техник (реструктурирование, предписания поведения и т. д.), и несмотря на то, что эти две модели зачастую кажутся очень похожими, у них существуют различия на уровне теории и прагматики изменения, которые определяют явные отличия в клинической практике. Кроме того, нельзя забывать, что в стиле коммуникации стратегического терапевта, ориентированном на сознательное и явно демонстрируемое личное влияние терапевта на пациента, используется язык гипноза и процедуры суггестивного типа, в то время как стиль коммуникации когнитивного терапевта ориентирован на изменения когнитивных характеристик пациента и на осознание. Стало быть, терапевт-когнитивист пользуется рациональным, апеллирующим к сознанию пациента языком. Другими словами, можно утверждать, что в краткосрочной стратегической терапии используется суггестивная и перформативная коммуникация (Austin, 1962; Spencer Brown, 1973), в то время как в когнитивной терапии используется указательный, описательный и объясняющий стиль коммуникации.

В заключение данной главы мы считаем необходимым подчеркнуть, что наша модель, как уже выявлялось приведенным методологическим и процессуальным сравнением, опирается на теоретический плюрализм и на прагматику познания (Salvini, 1990), что делает ее эластичной и приспособляемой и в то же время позволяет избежать эклектизма и ригидной технократии.

Используя термины кибернетики, можно определить нашу модель как открытую систему, основанную на обоюдозависимом взаимодействии между теорией и прикладной практикой. Внутри этой системы соблюдается принцип самокоррекции на основании эффектов, произведенных вмешательством.

Эпилог «ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ»

Как это принято для любого уважающего себя терапевтического назначения, в нашем случае тоже представляется уместным указание возможных «противопоказаний».

Представленный в книге тип терапевтического вмешательства противопоказан такому пациенту, который считает, что терапевт должен исповедовать и утешать его. Оно противопоказано любому пациенту, считающему, что главная задача терапевта — предложить пациенту абсолютные и дающие чувство уверенности в себе «истины», в которые пациент мог бы поверить. Кроме того, это вмешательство явно противопоказано тем пациентам, которые ищут человека, с которым они могли бы установить длительные, интенсивные, эмоциональные сентиментально-терапевтические отношения.

И наконец, этот тип терапевтического вмешательства противопоказан всем тем, кто хочет предпринять увлекательное путешествие внутрь таинственных глубин собственной психики в поисках своего «истинного я» (конечно же, указанного и объясненного очередным психоаналитиком).