Стресс и патология

Аддитивность антистрессорных эффектов тиамина и анаприлина при ишемической болезни сердца. Поскольку в основе ИБС и ее наиболее частого проявления – стенокардии лежит несоответствие между потребностью кардиомиоцитов в кислороде и его поступлением в них, все лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение этого дисбаланса. Показано, что стрессорная стимуляция β-адренорецепторов сердца невыгодна для больного ИБС, поскольку положительный хронотропный, инотропный и батмотропный эффекты катехоламинов повышают потребность миокарда в кислороде и тем самым усугубляют тяжесть коронарной недостаточности. Блокада β-адренорецепторов, выключающая симпатическую активацию сократительной функции миокарда и резко уменьшающая его потребность в кислороде, оказалась весьма благоприятной для таких больных. Поэтому появление β-адреноблокаторов, и в частности пропранолола, явилось эпохой в лечении ИБС [54, 349].

Однако парциальное торможение адренергического механизма при длительном использовании больших доз β-адреноблокаторов нарушает соотношение нейроэффекторных регулирующих воздействий на миокард, что может усугубить его повреждение при коронарной недостаточности [281]. Дело в том, что при региональной ишемии реципрокно усиливаются не только симпатические, но и парасимпатические влияния на сердце, когда выключение первых может привести к стойкому преобладанию вторых [54, 351].

Несбалансированная активация холинэргического механизма управления сердечной деятельностью может быть причиной гиподинамии, а затем и функциональной недостаточности сердца, что очень опасно при ИБС [118]. Для профилактики этого грозного осложнения вместо пропранолола часто применяют такие антагонисты катехоламиновых рецепторов, которые обладают и некоторой собственной агонистической активностью (например, вискен), что позволяет значительно уменьшить негативные эффекты β-адреноблокаторов [298].

В этом отношении перспективными могут оказаться средства, обладающие антивагусным действием и не имеющие противопоказаний к совместному применению с β-адреноблокаторами. Еще в 1950-е годы А. Муральт установил, что при раздражении блуждающего нерва в перфузат сердца лягушки выделяется не только ацетилхолин, но и его антагонист – «второе вагусное вещество» [280], которое позднее было идентифицировано Е. Гаутиером как тиамин [226]. Поскольку тиамин обладает выраженными антистрессорными свойствами [13] и практически не имеет противопоказаний к применению в кардиологии [57], было интересно использовать его совместно с пропранололом для оптимизации лечебного эффекта β-адреноблокатора.

Стресс и локальная обратимая ишемия миокарда играют главную роль в развитии острой коронарной недостаточности, клиническим проявлением которой является приступ стенокардии, характеризующийся равноэкспозиционным (до 10–20 мин) ангинальным синдромом. В основе современных представлений о патогенезе стено-кардий лежит катехоламиновый механизм развития ишемической болезни сердца.

Действие адреналина при введении в организм связано с его влиянием на α– и β-адренорецепторы и во многом совпадает с эффектами возбуждения симпатических нервов [342]. Он вызывает сужение сосудов, повышение артериального давления, тахикардию (хронотропный эффект) и усиливает сократительную активность миокарда. Причем в основе инотропного действия лежит его

способность снижать отношение K/Na на клеточной мембране и, таким образом, повышать возбудимость клеток миокарда, а также увеличивать в них концентрацию ионов кальция, от которой прямо зависит сила сокращения мышечного волокна. Значительное увеличение содержания адреналина в миокарде левого желудочка сердца при его локальной ишемии может служить инициирующим фактором и в механизме развития аритмий.

В упоминавшихся выше опытах с перевязкой левой венечной артерии в первые 5—10 мин острой ишемии миокарда аритмии наблюдались у 95 % животных, из них у 56 % зарегистрирована фибрилляция желудочков [87].

Поскольку α-адреноблокаторы не выключают стимулирующее действие адреналина на сердце, наиболее патогенетически обоснованным для этих целей является применение β-адреноблокаторов.

По химической структуре эти препараты имеют элементы сходства с основным β-адреностимулятором изопропилнорадреналином: они содержат в боковой цепи изопропиламинный (или третбутильный) радикал, что, по-видимому, обеспечивает возможность их связывания β-адренорецепторами. Однако в связи с особенностями их структуры и физико-химических свойств в целом они оказывают на β-адренорецепторы не стимулирующее, а блокирующее действие, т. е. для последних служат ложными эффекторами [325].