Суицидология и кризисная психотерапия

А. Бек с соавт. (2003) выделяют четыре базовые терапевтические мишени при работе с непсихотической депрессией, требующие применения специфических когнитивных подходов: 1) астения (необходимо поощрение к действию); 2) самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»); 3) отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками «+» и «—»); 4) отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации, как безвыходной).

А. Бек описывает две наиболее эффективные техники, разработанные им для повышения настроения депрессивных больных. 1. Техника учета проявлений активности. Пациент записывает все свои повседневные дела и в конце дня просматривает список. 2. Терапия мастерства и удовольствия. В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. Применение указанных техник восстанавливает у больного пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п. Используются также следующие методы.

• Катарсис. Пациента побуждают к аффективной вербализации своего состояния и плачу. При этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется симпатией к себе. ч

• Идентификация. Перевод аутоагрессии в гетероагрессию. Порицание других вместо самокритики позволяет «выпустить» гнев, что дает ощущение силы и власти.

• Разыгрывание ролей. Терапевт жестко критикует пациента, используя его манеру самокритики. Пациент осознает перегибы собственной критики.

• Три колонки. В 1-й пациент описывает ситуацию, во 2-й — возникшие в ней неадаптивные мысли, в 3-й — их сознательную коррекцию. Таким образом он исследует свои неадаптивные мысли, которыми реагирует на ситуацию или провоцирует ее, а также лучше формулирует и систематизирует адаптивные мысли.

• Реатрибуция (атрибуция — причинное объяснение поведения). Пациент, обвиняющий во всем себя, ищет другое объяснение события, перебирая все его возможные причины. Благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и восстанавливается самооценка.

• Переопределение. Например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе». Пациент более точно и открыто определяет свою проблему.

Н.Г. Гаранян и А.Б. Холмогорова (1996) начинают терапию с принятия пациентом безусловного положения: «Чтобы изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи». Авторы выделяют четыре этапа терапии.

1. Идентификация неадаптивных мыслей методом сократовского диалога (майевтика — греч. повивальное искусство): вопросы ставятся таким образом, чтобы пациент давал лишь положительные ответы и сам пришел к принятию суждения, которое в начале беседы не принимал или не понимал.

2. Отдаление: перевод эгосинтонных мыслей в эгодистонные.

3. Проверка обоснованности неадаптивных мыслей с использованием поведенческих техник.

4. Замена неадаптивных мыслей на адаптивные. Используются специфические когнитивные методы:

• декатастрофикация (коррекция масштаба переживаний);

• сравнение с другими людьми;

• выявление логического несоответствия;

• поощрение заочной вербальной гетероагрессии (при аутоагрессии);

• метод «трех колонок» А. Бека;

• переопределение (с негативных формулировок проблемы на позитивные);

• децентрация (наблюдение за окружающими вместо тревожного ожидания неудачи).

Пациентам важно также научиться навыкам уверенного и эмпатического общения с помощью ассертивного и сенситивного группового тренинга. Полезными оказывается знакомство с библейскими заповедями: «Во дни благополучия пользуйся благом, а во дни несчастия размышляй»; «От скорби происходит терпение, от терпения опытность, от опытности надежда»; «Время плакать, и время смеяться; время сетовать, и время плясать».

Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) Альберта Эллиса (1994, 2002). Человек по Эллису от рождения склонен мыслить иррационально. С другой стороны, он способен корригировать собственное мышление. Автор выделяет типичные иррациональные убеждения, которые становятся терапевтическими мишенями.

- существует жестокая необходимость быть любимым или одобряемым каждым человеком в значимом окружении;

- каждый должен быть компетентным во всех областях знаний;

- большинство людей аморальны и достойны презрения;

- произойдет катастрофа, если события пойдут не так, как запланировал человек;

- человеческие несчастья обусловлены внешними силами, которые почти не поддаются контролю человека;

- если существует опасность, не стоит пытаться ее преодолеть;

- легче избегать жизненных трудностей, чем взаимодействовать с ними и нести за них ответственность;

- слабый всегда зависит от сильного;

- прошлая история человека должна влиять на его поведение сейчас;

- не следует беспокоиться о чужих проблемах;

- надо отлично решать все проблемы, иначе произойдет катастрофа;

- если человек не контролирует свои эмоции, ему нельзя помочь.