Суицидология и кризисная психотерапия

Спецификой дистимии у пожилых людей является выраженный тревожный компонент. Человек в этом возрасте уже не ждет от жизни ничего хорошего, она грозит ему лишь новыми бедами и лишениями. Тают силы, утяжеляются старые болезни и появляются все новые. Один за другим уходят из жизни близкие люди. Все отчетливее слышны шаги приближающейся смерти, рисуются картины предстоящих мучений. В депрессии человек склонен к самообвинениям, и верующий заранее содрогается от картины своих вечных страданий в загробном мире за совершенные грехи. Многие пожилые люди уходят от тревожных мыслей о душе в опасения по поводу своего соматического здоровья. Типичной является астеноипохондрическая симптоматика и суицидальные мысли. Выражена психическая и физическая истощаемость, раздражительная слабость с элементами гиперестезии, склонность к дисфорическим и гневливым реакциям, слабодушие и эмоциональная лабильность. Течение дистимии у пожилых затяжное, с тенденцией к прогрессированию и переходу к депрессивному невротическому развитию личности. Это проявляется в усложнении и фиксации невротической симптоматики, формировании пессимистического мировоззрения и в возникновении или заострении качеств личности тормозимого круга.

Инволюционной депрессии (меланхолии) свойственно сочетание тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, доходящим до ажитации. Может быть бред несправедливого обвинения больного окружающими, преследования, ущерба, ревности, отравления, ипохондрический — в позднем возрасте в структуре нигилистического бреда Котара. Депрессию у пожилых людей может напоминать начинающаяся болезнь Альцгеймера (старческое слабоумие). Характерно, что, отвечая на вопрос, требующий однозначного ответа, депрессивные больные стараются не выходить за рамки вопроса, при неудаче начинают оправдываться и корить себя; при болезни Альцгеймера больные всегда дают не соответствующий вопросу ответ — например, на вопрос о дне рождения называют свой адрес.

Психотерапия. В пожилом возрасте кризис вызывают прежде всего хронические и опасные для жизни заболевания, хронические боли, ограничение самостоятельности и потеря близких людей. Поскольку они доминируют в сознании человека, то они и определяют содержание психотерапии. У пожилых людей снижается способность к решению новых когнитивных проблем, медленно перерабатывается информация, ухудшается внимание и память, быстро наступает усталость. В связи с этим цели психотерапии ограничиваются стабилизацией психических ресурсов, необходимых для переработки острого личностного кризиса.

Поведенческая терапия прежде всего направлена на восстановление или усвоение навыков и умений, необходимых в повседневной жизни (например, у мужчин, потерявших жену и не обладающих навыками ведения домашнего хозяйства). Для повышения чувства самоконтроля у больных с хроническими болями применяют:

а) ведение дневника, фиксирующего боли за день;

б) отслеживание ситуаций, в которых боли воспринимаются сильнее или слабее, и

в) обучение техникам, уменьшающим фиксацию внимания на боли, так что они меньше мешают человеку жить.

Поведенческая терапия пожилых пациентов с депрессией основана на классических работах Питера Левинсона (Lewinsohn, 1975), при этом учитываются возрастные особенности больных. Психотерапевт оставляет себе роль эксперта в области методов психотерапии и подчеркивает, что пациент лучше разбирается в собственных переживаниях и своих возможностях. Пациенту объясняют связь депрессии с бездеятельностью и указывают, что приятные виды деятельности повышают настроение. Первое задание должно быть максимально простым, чтобы гарантировать его успешное выполнение. Затем вместе с пациентом разрабатывается детализированный и последовательный план действий. План составляется в письменной форме, с указанием конкретного места и времени действия. Впоследствии пациент отмечает в этом плане выполненные задания. Чтобы облегчить пациентам осознание связи улучшения настроения с приятными событиями и адаптивными поступками, ему предлагают вести краткий дневник с описанием динамики настроения и его оценкой по шкале депрессии. На терапевтических сессиях пациент вместе с психотерапевтом анализирует все имеющиеся данные, чтобы убедиться в связи своего поведения и настроения. В результате он делает самостоятельный вывод о возможности влиять на свое настроение, и это возвращает ему утраченную уверенность в самом себе и в завтрашнем дне.