Суицидология и кризисная психотерапия

Важнейшие аспекты отношения психотерапевта к больному шизофренией включают постоянство и полезность (без желания спасать), уважение к личности больного и его автономии, способность сосредоточиться на сохранившемся потенциале, терпимость к нелепому и непредсказуемому поведению, а также терапевтический оптимизм. Надо учитывать глубокую потребность больного в эмпатии и одновременно отчаянный страх перед эмоциональной близостью, которая может уничтожить его внутренний мир. При этом предложение помощи может восприниматься как насилие или ловушка, вызывающая страх и агрессию. Необходимо соблюдать поэтому удобную для больного эмоциональную дистанцию, обеспечивать ровное тепло отношений, доброжелательную заботу без унижающей снисходительности. Не следует спорить с больным, особенно в отношении его бредовых убеждений; необходимо прислушиваться к чувствам, которые он испытывает, признавать реальность его ощущений, формировать у него адекватное восприятие мира. По возможности нужно отвечать на личные вопросы больного, стараясь при этом понять причину его интереса и перевести разговор на самого больного, если он готов это поддержать.

Следует соблюдать следующие правила:

1. Раздражение или недовольство пациентом, которое может промелькнуть в голосе или поведении терапевта, следует выражать открыто, вербально, а не давать чрезвычайно чувствительному к подобным вещам больному интерпретировать их в духе «двойной связи».

2. Учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента, терапевту целесообразно вслух, в мягкой и ненавязчивой форме давать интерпретацию его поведения и слов.

3. Важно не избегать никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к восприятию терапевта как «враждебного» родителя.

Используются методы психосоциального воздействия: поведенческая терапия, выработка социальных навыков и реабилитация. В ряде случаев необходимо помочь больному устроиться на работу и удержаться на ней, познакомиться с людьми, а иногда и обучить его навыкам личной гигиены.

Психоаналитический подход при лечении больных шизофренией на сегодняшний день обеспечивает наиболее глубокий и прочный терапевтический эффект, однако он имеет определенные особенности. Сопротивление больного, кроме обычных для невроза защитно-агрессивных проявлений, выражается в форме избегания, пассивности. Эгосинтонность патологических защит и их вторичная выгода затрудняют осознание сопротивления, а попытка психотерапевта вскрыть его или, наоборот, удовлетворять инфантильные потребности пациента в зависимости и агрессии усиливает эти потребности. Поэтому в ряде случаев сопротивление лучше просто игнорировать, делая акцент на положительной оценке продуктивной активности больного в процессе лечения.

Интерпретируются не столько события, происходившие в прошлом, сколько эмоциональные реакции на них, зафиксированные в современном поведении больного. При этом психотерапевт «здесь и теперь» оказывает больному эмоциональную поддержку, в которой ему было отказано значимыми фигурами «там и тогда», обеспечивая чувство безопасности и снимая страх наказания за выражение своего конфликта или неудачные попытки его решения. Тем самым облегчается опробование новых форм поведения, распространяющихся позднее на внетерапевтические ситуации.

Техника свободных ассоциаций и провокация эмоционального напряжения для больных шизофренией противопоказаны из-за опасности интеллектуальной и аффективной дезорганизации. Объем сообщаемой информации должен быть ограничен в соответствии с имеющимся у больного когнитивным дефицитом. Поведение психотерапевта характеризуется высокой активностью, необходимостью нейтрализовывать саморазрушающие тенденции пациента. При этом повышен риск впасть в симбиотические отношения с больным или не выдержать его нескрываемую враждебность. Аналитик символически удовлетворяет фрустрированные инфантильные потребности больного. Пробуждение доверия к аналитику позволяет больному раскрывать свои все более зрелые потребности, проходя таким образом от оральной стадии развития «Я» до генитальной.

Аналитическая семейная терапия является популярным современным направлением в лечении шизофрении. М. Bowen (1976), R. Lids, T. Lids (1976) считали решающим фактором в развитии болезни детско-родительские симбиотические отношения, которые не дают сформироваться границам «Я»; в результате у ребенка не возникает чувства идентичности и своей значимости. Они рассматривали шизофрению как своеобразную попытку разрешить конфликт между естественным процессом взросления и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью, доминирующей в семье. Целью терапии поэтому является развитие чувства идентичности, отказ от потребности в симбиотических отношениях и от пассивных ожиданий найти всезнающий и всемогущий объект. Семейная терапия детей направлена на побуждение отца исполнять функцию главы семьи, что вначале вызывает у матери страх; затем эмоциональная атмосфера в семье становится более благоприятной и состояние больного ребенка улучшается.