Суицидология и кризисная психотерапия

Психотерапия. В пожилом возрасте кризис вызывают прежде всего хронические и опасные для жизни заболевания, хронические боли, ограничение самостоятельности и потеря близких людей. Поскольку они доминируют в сознании человека, то они и определяют содержание психотерапии. У пожилых людей снижается способность к решению новых когнитивных проблем, медленно перерабатывается информация, ухудшается внимание и память, быстро наступает усталость. В связи с этим цели психотерапии ограничиваются стабилизацией психических ресурсов, необходимых для переработки острого личностного кризиса.

Поведенческая терапия прежде всего направлена на восстановление или усвоение навыков и умений, необходимых в повседневной жизни (например, у мужчин, потерявших жену и не обладающих навыками ведения домашнего хозяйства). Для повышения чувства самоконтроля у больных с хроническими болями применяют:

а) ведение дневника, фиксирующего боли за день;

б) отслеживание ситуаций, в которых боли воспринимаются сильнее или слабее, и

в) обучение техникам, уменьшающим фиксацию внимания на боли, так что они меньше мешают человеку жить.

Поведенческая терапия пожилых пациентов с депрессией основана на классических работах Питера Левинсона (Lewinsohn, 1975), при этом учитываются возрастные особенности больных. Психотерапевт оставляет себе роль эксперта в области методов психотерапии и подчеркивает, что пациент лучше разбирается в собственных переживаниях и своих возможностях. Пациенту объясняют связь депрессии с бездеятельностью и указывают, что приятные виды деятельности повышают настроение. Первое задание должно быть максимально простым, чтобы гарантировать его успешное выполнение. Затем вместе с пациентом разрабатывается детализированный и последовательный план действий. План составляется в письменной форме, с указанием конкретного места и времени действия. Впоследствии пациент отмечает в этом плане выполненные задания. Чтобы облегчить пациентам осознание связи улучшения настроения с приятными событиями и адаптивными поступками, ему предлагают вести краткий дневник с описанием динамики настроения и его оценкой по шкале депрессии. На терапевтических сессиях пациент вместе с психотерапевтом анализирует все имеющиеся данные, чтобы убедиться в связи своего поведения и настроения. В результате он делает самостоятельный вывод о возможности влиять на свое настроение, и это возвращает ему утраченную уверенность в самом себе и в завтрашнем дне.

Когнитивно-поведенческая терапия пожилых больных депрессией также имеет свои возрастные особенности. Фокус терапии смещается с принципа «здесь и сейчас» на анализ жизненного пути. Большое значение придается побуждению пациента к активной деятельности. Предполагаемое действие вначале обсуждается с пациентом, затем он выполняет его мысленно, обращая внимание на возникающие препятствия. Далее разрабатывается план преодоления этих препятствий. При этом выявляются иррациональные ожидания плохого отношения окружающих и катастрофических последствий определенных событий. Эти ожидания обусловлены не только депрессией, но и социальными стереотипами мировосприятия, характерными для старости. Такие установки не оспариваются, но подвергаются сомнению и постепенно заменяются рациональными. В качестве подкрепления используется реальная проверка фактов с помощью регистрации их в дневнике и последующего обсуждения с психотерапевтом.

Применяются следующие техники:

• позитивное истолкование ситуации («в моей жизни есть и прекрасные вещи; мои дела обстоят не так плохо, как это может показаться на первый взгляд»);

• сравнение собственной ситуации с ситуацией других людей («если взглянуть на то, каково приходится другим, то жаловаться мне не на что, у меня дела идут еще относительно хорошо»);

• идентификация с судьбой детей и внуков («я рад тому, что растут мои дети и внуки, это помогает мне пережить трудные минуты»);

• изменение уровня своих требований («если уж пришла старость, то нужно считаться с неизбежными изменениями и смириться с ними»).

Интерперсональная психотерапия депрессии у пожилых больных особенно важна, поскольку многие из них жалуются на свое одиночество, но при этом ведут себя при общении так, что окружающие начинают их избегать. Во время диагностической стадии психотерапии следует определить, какие факторы являются ведущими в происхождении депрессии у пациента. Это может быть горе, вызванное потерей близкого человека; смена социальной роли (например, в связи с выходом на пенсию); дефицит общения; межличностный конфликт.